Agopuntura e lombalgia

Nel Regno Unito la lombalgia è la più comune causa di disabilità nei giovani adulti, con più di 100 milioni di giorni di lavoro persi per anno. Diventano 149 milioni negli Stati Uniti ¹. La prevalenza del problema tra i lavoratori statunitensi e canadesi si aggira tra il 25,3%, il 25,7% e il 28%. Parliamo di più di un lavoratore su quattro ^2,3. Ha un impatto significativo sulle capacità motorie funzionali, il dolore limita le attività lavorative ed è una delle principali cause di assenteismo ^4,5,6. La spesa sanitaria per la lombalgia negli Stati Uniti si aggira tra i 50 a 90,7 miliardi all’anno come costi diretti ^7,8,9 che arrivano a 100-200 miliardi se si considerano i costi indiretti dovuti alla perdita di giorni di lavoro ¹⁰.

Il dolore alla schiena è la causa più comune di disabilità nei soggetti sotto i 45 anni; il dolore lombare è la seconda causa più comune di visita presso un medico negli Stati Uniti. Si calcola che il 70% delle persone soffrirà di dolore lombare ad un certo punto della propria vita.

Si parla di lombalgia acuta quando il dolore ha una durata inferiore ai 3 mesi. Quando è assente il dolore agli arti inferiori, la prognosi è spesso eccellente con un pieno recupero nell’ 85% dei casi. Gli studi clinici non mostrano che si possa avere un beneficio dal riposo a letto per più di 2 giorni anzi, l’attività precoce può giovare su più livelli: trofismo del disco e della cartilagine, forza ossea e muscolare, aumento dei livelli di endorfine. La manipolazione vertebrale sembra essere equivalente alle terapie mediche convenzionali e potrebbe essere un’alternativa utile per alcuni pazienti. L’auto-applicazione del ghiaccio o del calore o l’uso di solette per scarpe è facoltativa, dato il basso costo e il basso rischio. Il trattamento farmacologico della lombalgia acuta comprende i FANS e il paracetamolo. I rilassanti muscolari (ciclobenzaprina) possono essere utili ma la sedazione è un effetto collaterale comune. Gli oppioidi non sono chiaramente superiori ai FANS o al paracetamolo per la lombalgia acuta. Nessuna evidenza a supporto dei glucocorticoidi epidurali o di quelli somministrati per via orale o iniettata.

Si parla di lombalgia cronica se ha una durata superiore alle 12 settimane. La causa può essere chiarita mediante studi di neuroimmaging e l’elettromiografia. La diagnosi di radicolopatia è sicura quando i risultati strumentali concordano con i risultati dell’esame neurologico. Il trattamento non deve basarsi esclusivamente sui risultati del neuroimaging: fino a un terzo di giovani adulti asintomatici presenta un’ernia del disco a livello lombare se valutato con una TC o RM. La gestione si basa sull’identificazione della causa sottostante, nel caso in cui non dovesse essere individuata, è necessaria una gestione conservativa del problema. Le misure terapeutiche includono l’uso del paracetamolo, di FANS e di antidepressivi triciclici. Le evidenze supportano l’uso della terapia fisica. La terapia cognitivo-comportamentale può avere qualche utilità ma i risultati a lungo termine non sono chiari. Spesso si sperimentano terapie come la manipolazione spinale e il massaggio; gli studi sulla loro efficacia danno risultati non sempre concordi. I glucocorticoidi epidurali e le iniezioni delle faccette articolari non sono efficaci in assenza di radicolopatia. L‘utilità dell’intervento chirurgico per la lombalgia cronica senza radicolopatia è controversa e gli studi clinici non ne supportano l’uso. ¹¹

Il ruolo dell’agopuntura nella gestione del mal di schiena 

L’Agopuntura rappresenta una valida opzione terapeutica per la gestione della lombalgia sia acuta che cronica.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) inserisce la lombalgia tra “le malattie, i sintomi o le condizioni per le quali l’agopuntura si è dimostrata, attraverso studi controllati, un trattamento efficace”.¹²

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), che fa capo al Ministero della Salute britannico, è un’organizzazione indipendente che si occupa dell’analisi della letteratura in campo medico e ha guadagnato fama e autorevolezza in campo internazionale come estensore di linee guida. In quelle sul dolore lombare del 2009, il NICE suggeriva : “Considerare la possibilità di offrire un ciclo di agopuntura che comprende fino a 10 sedute per un periodo fino a 12 settimane” ¹³. Questa raccomandazione è stata eliminata nelle nuove linee guida del 2016 scatenando diverse polemiche. Trinh et al. ad esempio, hanno pubblicato nel 2017 un articolo critico sulle scelte del NICE in cui si legge alla voce risultati: “esiste un’ evidenza, prevalentemente di qualità moderata, che mostra una superiorità dell’agopuntura sulla sham, suggerendo che la conclusione del GDG [il Gruppo di Sviluppo delle Linee Guida del NICE  n.d.r.] secondo cui l’agopuntura funziona attraverso effetti non specifici è incoerente con le evidenza del NICE stesso. Anche nel confronto tra l’agopuntura con la cura abituale (o con una lista di attesa) le evidenze del NICE dimostrano l’efficacia dell’agopuntura. Le analisi del GDG escludevano studi di lingua non inglese e valutavano l’agopuntura secondo standard diversi, rispetto ad altre raccomandazioni”.

Lo studio pertanto conclude che: ” l’ agopuntura si dimostra efficace ed efficiente nel trattamento del dolore lombare e della sciatica. Ciascuna delle raccomandazioni del GDG per il trattamento della lombalgia e sciatica dovrebbe essere rivalutata nel modo più coerente possibile con gli stessi standard per mitigare eventuali incoerenze. Le analisi sull’agopuntura dovrebbero includere studi senza restrizioni linguistiche e considerazioni sulle modalità di somministrazione e sui tipi di dispositivi sham, al fine di ridurre il potenziale pregiudizio nelle conclusioni tratte” ¹⁴.

Distante dalla singolare posizione del NICE anche l’American College of Physicians (ACP) che ha promosso l’uso dell’agopuntura nel trattamento della lombalgia acuta e cronica. L’ACP con i suoi 154.000 membri è la più grande organizzazione di medici specialisti e la seconda più grande organizzazione di medici negli Stati Uniti. E’ stata fondata nel 1915 “per promuovere la scienza e la pratica della medicina e da allora ha sostenuto gli internisti nella loro ricerca dell’eccellenza” ¹⁵. Il 4 aprile del 2017 pubblica sugli “Annals of Internal Medicine” le linee guida per il trattamento della lombalgia. L’agopuntura viene inserita tra i trattamenti di prima scelta nel trattamento della lombalgia acuta, quella sub-acuta e cronica¹⁶. Una posizione ancora più apertamente a favore del suo utilizzo rispetto alle già positive linee guida del 2007 ¹⁷.

L’ American Academy of Family Physicians (AAFP), l’associazione nazionale dei medici di famiglia statunitensi, (una delle più grandi organizzazioni mediche nazionali, con 131.400 membri in 50 stati, ed internazionali),¹⁸ in una delle sue monografie dedicate al trattamento del dolore muscolo-scheletrico sostiene che l’agopuntura “per il mal di schiena cronico, è raccomandata come terapia non invasiva di prima linea” ¹⁹.

Nel 2017 il Dr. John McDonald e Stephen Janz firmano un interessante lavoro: “The Acupuncture Evidence Project”. Si tratta di una revisione comparativa della Letteratura che riassume le attuali evidenze scientifiche disponibili a sostegno dell’efficacia dell’Agopuntura e della sua validità in termini di costi.

Il lavoro è stato commissionato dalla Australian Acupuncture and Chinese Medicine Association. Le fonti sono state PubMed e Cochrane Library. I livelli di evidenza sono stati valutati secondo gli standard del NHMRC (National Health and Medical Research Council) mentre il rischio di bias è stato valutato attraverso il sistema Cochrane GRADE, li dove possibile. Delle 122 condizioni esaminate, sono state trovate prove di efficacia, a vari livelli, per 117 condizioni. La lombalgia è tra le condizioni per cui c’è un evidenza forte o moderata di efficacia in primis per le forme croniche ma con un potenziale effetto positivo anche per quelle acute. ^{20, 21, 22, 23, 24, 25}

Oggi i risultati della sperimentazione supportano quindi ciò che l’esperienza clinica di migliaia di medici sparsi in tutto il mondo sostiene da centinaia di anni: l’agopuntura è efficace nel trattamento delle lombalgie ed è estremamente sicura, rappresenta quindi un trattamento di prima scelta per i pazienti che ne soffrono.

Bibliografia

1. Béatrice Duthey Background Paper 6.24 Lower Back Pain. 2013 http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_24LBP.pdf
2. Waters TR, Dick RB, Davis-Barkley J, Krieg EF. A cross-sectional study of risk factors for musculoskeletal symptoms in the workplace using data from the General Social Survey (GSS) J Occup Environ Med. 2007 Feb;49(2):172–184.
3. Waters TR, Dick RB, Krieg EF. Trends in Work-Related Musculoskeletal Disorders A Comparison of Risk Factors for Symptoms Using Quality of Work Life Data From the 2002 and 2006 General Social Survey. J Occup Environ Med. 2011 Sep;53(9):1013–1024
4. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S: Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 2010;10(6):514–29. 10.1016/j.spinee.2010.03.032
5. Delitto A, George SZ, van Dillen LR, et al. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1–57. 10.2519/jospt.2012.42.4.A1
6. Philadelphia Panel: Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther. 2001;81(10):1641–74.
7. Martin, Deyo, Mirza, Turner, Comstock, Hollingworth, Sullivan. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA. 2008 Feb 13;299(6):656-64. doi: 10.1001/jama.299.6.656.
8. Luo XM, Pietrobon R, Sun SX, Liu GG, Hey L. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine. 2004 Jan 1;29(1):79–86.
9. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. [Accessed October 20, 2014]; Low Back Pain Fact Sheet. 2013 NIH Publication No. 15-5161. http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm
10. Duthey Background Paper 6.24 Lower Back Pain. 2013 http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_24LBP.pdf
11. Harrisons Manual of Medicine-McGraw-Hill (2016) pag 207-211

12. World Health Organization (2002) Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trial pag.33

13. National Institute for Health and Clinical Excellence. Low back pain. Early management of persistent nonspecific low back pain. NICE Clinical Guideline 88
14. Kien V. Trinh, Dion Diep, Peter Dorsher: A Critical Look into the 2016 NICE Guidelines: Acupuncture for Low-Back Pain and Sciatica. Medical Acupuncture Vol. 29, No. 1. Published Online: 1 Feb 2017 https://doi.org/10.1089/acu.2016.1209

15. https://www.acponline.org/about-acp/who-we-are

16. Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Timothy J. Wilt, MD, MPH; Robert M. McLean, MD; Mary Ann Forciea, MD; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2017). Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med.2017;166(7):514-530. http://annals.org/aim/fullarticle/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice

17. Roger Chou, MD; Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Donald Casey, MD, MPH, MBA; J. Thomas Cross Jr, MD, MPH; Paul Shekelle, MD, PhD; Douglas K. Owens, MD, MS (2007) Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491 http://annals.org/aim/fullarticle/736814/diagnosis-treatment-low-back-pain-joint-clinical-practice-guideline-from
18. About the American Academy of Family Physicians: Our History consultato online il 26 gennaio 2019 https://www.aafp.org/about/the-aafp/history.html
19. Leggit JC. Musculoskeletal Therapies: Acupuncture, Dry Needling, Cupping. FP Essent. 2018 Jul;470:27-31.
20. Lam M, Galvin R, Curry P. Effectiveness of acupuncture for nonspecific chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 15;38(24):2124-38.
21. Lee JH, Choi TY, Lee MS, Lee H, Shin BC, Lee H. Acupuncture for acute low back pain: a systematic review. Clin J Pain. 2013 Feb;29(2):172-85.
22. Wellington J. Noninvasive and alternative management of chronic low back pain (efficacy and outcomes). Neuromodulation. 2014 Oct;17 Suppl 2:24-30.
23. Liu L, Skinner M, McDonough S, Mabire L, Baxter GD. Acupuncture for low back pain: an overview of systematic reviews. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:328196.
24. Andronis L, Kinghorn P, Qiao S, Whitehurst DG, Durrell S, McLeod H. Cost-Effectiveness of Non-Invasive and Non-Pharmacological Interventions for Low Back Pain: a Systematic Literature Review. Appl Health Econ Health Policy. 2016 Aug 22.
25. Taylor P, Pezzullo L, Grant SJ, Bensoussan A. Cost-effectiveness of Acupuncture for Chronic Nonspecific Low Back Pain. Pain Pract. 2014 Sep;14(7):599-606