Agopuntura: evidenze scientifiche

Evidence Based Acupuncture

L’attuale paradigma medico-scientifico più diffuso ed accettato è quello dell’Evidence Based Medicine (Medicina Basata sulle Evidenze o EBM).

In accordo con Thomas Samuel Kuhn, per paradigma si intende tutta quella serie di

Paradigma che

Efficacia riconosciuta a livello internazionale da più di 20 anni

Sono ormai due decenni che l’Organizzazione Mondiale della Sanità⁵ e i National Institutes of Health⁶ statunitensi, sulla base delle evidenze allora disponibili, hanno indicato una serie di patologie o disturbi per i quali l’agopuntura può rivelarsi un trattamento efficace. L’OMS, in particolare, sostiene fortemente la medicina tradizionale cinese, e con essa l’agopuntura, ne promuove la diffusione e la buona pratica⁷. Recentemente ha persino inserito il sistema di classificazione secondo la Medicina Tradizionale Cinese nell’ICD11, l’ International Classification of Diseases che verrà pubblicato ufficialmente nel 2022.⁸

Nel 1997 i National Institutes of Health hanno riconosciuto l’efficacia dell’agopuntura come unico trattamento, o in associazione con altri, per una serie di condizioni come nausea e vomito post-operatori o indotti da chemioterapia, dolore dentale post-operatorio, dipendenze, riabilitazione post-ictus, mal di testa, dolori mestruali, dolore al gomito, fibromialgia, dolore miofasciale, osteoartrite, mal di schiena, sindrome del tunnel carpale, asma.⁶
Da allora, con il passare del tempo e con l’aumento delle ricerche, alcune linee guida hanno inserito l’agopuntura tra le opzioni di trattamento.
Tra queste ricordiamo le linee guida per il trattamento della lombalgia dell’American College of Physicians e dell’ American Pain Society ^9,10 o il ciclo di 10 sedute di agopuntura che il National Institute for Health and Clinical Excellence raccomandava per la lombalgia fino al 2009¹¹, raccomandazione poi eliminata nelle ultime linee guida, non senza aver sollevato polemiche.
Il National Institute for Health and Clinical Excellence invece continua a raccomandare un ciclo di 10 sedute di agopuntura per il trattamento profilattico dell’emicrania¹²
Cinque delle undici linee-guida del National Comprehensive Cancer Network, raccomandano l’uso dell’agopuntura come terapia di supporto nei pazienti oncologici.¹³
Anche alcune agenzie, enti e associazioni mediche hanno inserito raccomandazioni in favore dell’agopuntura.
Tra queste ricordiamo la Food and Drug Administration che scrive: “sono disponibili numerose terapie non farmacologiche che possono svolgere un ruolo importante nella gestione del dolore, in particolare il dolore muscolo-scheletrico e il dolore cronico. Approcci psicologici, ad es., terapia cognitivo comportamentale. Approcci riabilitativi fisici, ad es., terapia fisica, terapia occupazionale. Approcci chirurgici. Terapie complementari, ad es. Agopuntura, chiropratica”.¹⁴
L’ American Academy of Family Physicians (AAFP) in una delle sue monografie, dedicata al trattamento del dolore muscolo-scheletrico scrive: “Le prove relative alla loro efficacia [agopuntura, dryneedling e coppettazione] nella gestione delle condizioni muscolo-scheletriche sono eterogenee e soggette a numerose limitazioni. Nonostante queste limitazioni, l’agopuntura ha dimostrato di essere più efficace di nessun trattamento ed è relativamente sicura. Per il mal di schiena cronico, è raccomandata come terapia non invasiva di prima linea. Per il dolore al collo, l’agopuntura offre benefici quando è combinata con altri trattamenti” ¹⁵. Inoltre suggerisce che possa essere utile anche per epicondilite, osteoartrite articolare periferica, dolore alla spalla e fibromialgia.
Impact proactive è un ente privato il cui Comitato Scientifico intende realizzare una adeguata applicazione della Legge 38/2010. Ha stilato una serie di indicazioni, delle “scelte sagge”, da operare nella gestione del dolore. Tra queste leggiamo: “L’approccio multidisciplinare per la gestione del dolore in linea con la legge 38: […] Cosa non fare: Richiedere esami e prescrivere terapie prima di un inquadramento del paziente. Utilizzo improprio dei Fans. Automedicazione. Applicazione di modelli organizzativi troppo rigidi. Preclusione all’integrazione di soluzioni e medicine complementari (esempio agopuntura)” e ancora: “Il dolore osteoarticolare: le “Scelte sagge” in linea con la legge 38/2010. Cosa fare: Implementare Lavoro di équipe (anche tramite reti informatiche, identificare case manager). Fisioterapia precoce e igiene posturale. Atteggiamento aperto verso le medicine integrative con EBM (es. agopuntura)¹⁶.
Il National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM), and the Joint Commission hanno iniziato a premere affinché i sistemi sanitari offrano opzioni di trattamento non farmacologico per il controllo del dolore ^17,18.
L’agopuntura rappresenterà un importante contributo in questo campo.

La questione degli studi cinesi

Dai quei primi documenti dell’OMS e dei NIH, che risalgono alla fine degli anni ’90, gli studi riguardanti l’agopuntura, sono cresciuti in numero e in qualità ^{19, 20, 21} Se è vero che la ricerca clinica in agopuntura ha preso il via in Cina sul finire degli anni ‘60 ²² è pur vero che nel mondo occidentale per molto tempo c’è stato un generale scetticismo per gli studi provenienti da quell’area. Secondo un lavoro del 1998, essi restituivano quasi sempre risultati positivi ²³, (bias di selezione) ed inoltre c’era la diffusa opinione che la qualità degli studi non fosse sempre elevata. Ciò ha spinto qualche critico a posizione estremiste, suggerendo di non includere nelle revisioni studi cinesi. Una simile scelta sarebbe contro gli standard stabiliti dalla Cochrane Collaboration, considerata la principale autorità a livello mondiale in questo campo²⁴. Inoltre, sebbene alcuni studi provenienti dalla Cina presentino limiti metodologici, occorrerebbe dimostrare che ciò sia vero solo per gli studi cinesi o per lo meno che sia notevolmente più frequente. Uno studio pubblicato nel 2017 invece sembra smentire quest’ipotesi mostrando come la qualità dei lavori cinesi non sia dissimile da quelli statunitensi. Anche il bias di selezione sembra essere diffuso in occidente quanto in oriente ²⁵. Una ricerca del 2008 ha valutato 909 studi clinici presentati da case farmaceutiche alla FDA a sostegno di 90 nuovi farmaci approvati tra il 1998 e il 2000. A 5 anni di distanza, meno della metà di quegli studi era stato effettivamente pubblicato. Inoltre gli studi che avevano più probabilità di essere effettivamente pubblicati erano quelli considerati cruciali per l’accettazione del farmaco o che mostravano un risultato positivo, in linea allo scopo.²⁶ La soluzione a questo problema, a livello globale, non sembra essere vicina. In un editoriale apparso sul British Medical Journal²⁷ gli Autori hanno evidenziato come troppi studi sono mal progettati o eseguiti. A ciò si aggiunge la questione della pubblicazione selettiva degli studi e la presenza di conflitti di interesse²⁸. Uno studio di coorte del luglio 2015 ha rilevato che gli RCT di confronto “testa a testa”, per la maggior parte sponsorizzati dall’industria, danno nella gran parte dei casi risultati che favoriscono il farmaco dello sponsor²⁹. Il numero di studi pubblicati è inoltre in crescita costante, rendendo difficile tenere il passo e sintetizzarne i contenuti³⁰. Con l’aumentare del volume dell’attività di ricerca, per giunta, la qualità delle evidenze è spesso peggiorata piuttosto che migliorata³¹

In questo contesto, la ricerca in agopuntura sta, in qualche modo, viaggiando in controtendenza, migliorandosi nel tempo³². Negli scorsi decenni ha iniziato a muovere i primi passi anche fuori dai confini cinesi. Attualmente, anche se la Cina continua a produrre una gran mole di studi, la maggior parte della ricerca in agopuntura è fatta fuori dalla Cina^{33, 34, 35} e lo sforzo per renderla il più rigorosa possibile sta dando i suoi frutti.

La ricerca sull’agopuntura cresce in qualità: STRICTA e CONSORT

Uno dei passaggi chiave che ha permesso alla ricerca in agopuntura di fare un balzo in avanti in termini qualitativi, è stato la stesura dei criteri STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture). Sono nati nel 2001 dal gruppo di lavoro del dott. Hugh MacPherson presso la Exeter University. Hanno come obiettivo, attraverso un’apposita checklist, di guidare e rendere più rigorosa la stesura di un articolo scientifico, la progettazione di un trial randomizzato e controllato e di facilitare la trasparenza nei report pubblicati per consentire una migliore comprensione e interpretazione dei risultati. Il fine è quello di facilitare la loro valutazione critica e fornire i dettagli necessari per la riproduzione³⁶.

Dal 2008, il gruppo STRICTA ha iniziato a lavorare con il CONSORT Group Executive (di David Moher e Doug Altman) e il Chinese Cochrane Centre, per modificare le sue linee guida rendendole un’estensione “ufficiale” di CONSORT³⁷.

CONSORT è l’acronimo di Consolidated Standards of Reporting Trials e comprende varie iniziative sviluppate dal gruppo CONSORT per ridurre i problemi derivanti dall’inadeguata segnalazione di studi randomizzati e controllati. Il lavoro del CONSORT Statement nasce dall’ osservazione che “i trial randomizzati controllati (RCT), se adeguatamente progettati, condotti e pubblicati, rappresentano il gold standard nella valutazione degli interventi sanitari. Tuttavia, gli studi randomizzati possono produrre risultati distorti se mancano di rigore metodologico. Per valutare accuratamente una sperimentazione, i lettori di una pubblicazione necessitano di informazioni complete, chiare e trasparenti sui metodi e sui risultati. Sfortunatamente, una valutazione critica di molti trial spesso fallisce perché gli autori trascurano di fornire descrizioni chiare e complete” ³⁸.
Il CONSORT Statement, fornisce così un insieme minimo di raccomandazioni, basato sull’evidenza, per il report di studi randomizzati. Offre agli autori un modo standardizzato di preparare resoconti dei risultati di uno studio, facilitando la loro segnalazione completa e trasparente e aiutandone la valutazione critica e l’interpretazione. La dichiarazione CONSORT comprende una lista di controllo di 25 articoli e un diagramma di flusso. Le voci della checklist si concentrano sulla segnalazione di come il trial è stato progettato, analizzato e interpretato; il diagramma di flusso mostra i progressi di tutti i partecipanti durante tutto il corso dello studio”³⁹.
Dal 2010 la nuova versione di STRICTA è diventata, a tutti gli effetti, un’estensione ufficiale del CONSORT Statement ⁴⁰.

La revisione della Cochrane sul trattamento profilattico dell’emicrania con agopuntura è un buon esempio di come con l’aumento della qualità degli studi la differenza tra agopuntura vera e placebo diventi via via più netta ^{41, 42}

Ciò non deve far dimenticare tuttavia due cose molto importanti:

• l’agopuntura è un trattamento altamente personalizzato pertanto standardizzare un trattamento come l’agopuntura, per inserirla nel contesto di uno studio, al fine di assicurare l’alta qualità dello studio stesso, penalizza l’efficacia del trattamento che non sarà, come dovrebbe, “cucito” sul paziente;
• non esiste al momento alcun vero placebo con cui confrontare l’agopuntura: pungere punti non di agopuntura, o usare aghi non penetranti determina in ogni caso una stimolazione cutanea tale per cui il controllo scelto come placebo cessa di essere per definizione un placebo, cioè un intervento inerte.

Questi aspetti dovrebbero spingere  gli osservatori ad interpretare nella giusta luce i risultati della ricerca sull’agopuntura, una ricerca che, per tali motivi, anche quando mostra una superiorità indiscutibile del trattamento con aghi, ne sta sottostimando l’entità. E’ per questi motivi che sempre più Autori ribadiscono che il miglior modo per testare l’efficacia dell’agopuntura non è un confronto con un falso placebo, ma con l’usual care rispetto al quale l’agopuntura, come vedremo successivamente, si è dimostrata, spesso, altrettanto efficace, più efficace o, in alcuni casi, notevolmente più efficace, con effetti avversi decisamente minori. MacPherson nel 2014 scrive: “Gli aghi penetranti sembrano avere un’importante attività fisiologica. Raccomandiamo di evitare questo tipo di sham”⁴³. E’ Birch tuttavia, già nel 2006, a sostenere con forza quest’idea in un lavoro che vale la pena di leggere e di cui si riportano integralmente le conclusioni: “L’assunzione per cui una procedura medica sham sia inerte quando non lo è, genera dei pregiudizi nei confronti della procedura medica per la quale la sham è usata come controllo. Ciò rende difficile trovare differenze significative tra la procedura sham e quella reale. La conclusione scontata dei trials su queste procedure mediche, che la procedura non sia migliore del placebo, è fuorviante per il lettore ed è imprecisa. In questi studi la conclusione o è errata, o non è possibile dimostrare che sia corretta, rendendo così molte di queste prove difficili se non impossibili da interpretare e le revisioni di questi studi sono aperte al dibattito. I trials su queste procedure mediche dovrebbero smettere di affermare che sono “placebo controlled” o che la loro sham sia un placebo a meno che non possano dimostrare che la loro sham sia in effetti inerte e convalidata come trattamento placebo. La pratica di formulare ipotesi a priori su quali siano gli effetti placebo accettabili in uno studio, deve essere riesaminata, poiché ciò è stato responsabile dell’introduzione di ipotesi errate sulla natura del placebo e di pregiudizi nei confronti della terapia oggetto di indagine. Spesso queste ipotesi a priori si basano sull’ignorare la letteratura pubblicata sugli effetti del trattamento e sui meccanismi biologici che sono noti sorgere in risposta ai metodi di trattamento proposti. I trials chirurgici controllati con placebo appaiono impossibili. Gli studi di agopuntura controllati con placebo non possono utilizzare procedure sham invasive. Se in uno studio di agopuntura viene utilizzata una procedura sham non invasiva, bisogna studiare gli effetti fisiologici della sham per stabilire che essa sia in effetti inerte e devono essere usate procedure e metodi di controllo più complessi e completi per controllare separatamente altri effetti fisiologici non specifici. Inoltre, le basi concettuali e teoriche della pratica di agopuntura devono essere meglio considerate, per garantire che i processi di guarigione naturali che sono l’obiettivo della terapia non siano confusi con il placebo. Si tratta di un’area estremamente complessa e difficile, in cui pochi studi hanno tentato di eseguire controlli completi e resta da vedere quanto i metodi proposti per farlo siano pratici, accettabili e fattibili”⁴⁴.

The Acupuncture Evidence Project

Sull’onda della crescita esponenziale degli studi in agopuntura, si inserisce “The Acupuncture Evidence Project”. E’ una revisione comparativa della Letteratura a cura dei Dr. John McDonald e Stephen Janz commissionata dalla Australian Acupuncture and Chinese Medicine Association e aggiornata al novembre 2017. In questo lavoro i ricercatori hanno individuato tutte le revisioni sistematiche e le metanalisi nel periodo che va dal marzo 2013 al settembre 2016 includendo tre studi pubblicati da ottobre 2016 a gennaio 2017. Le fonti sono state PubMed e la Cochrane Library. I livelli di evidenza sono stati valutati secondo gli standard del NHMRC (National Health and Medical Research Council) mentre il rischio di bias è stato valutato attraverso il sistema Cochrane GRADE, li dove possibile. 

Delle 122 condizioni esaminate, sono state trovate prove di efficacia, a vari livelli, per 117 condizioni mentre 5 condizioni sono state valutate come “senza evidenza di efficacia”. Il livello di evidenza è cresciuto per 24 condizioni rispetto alle review precedenti, indice del fatto che man mano che gli studi sono andati aumentando in numero e qualità, sono arrivate nuove conferme. I ricercatori hanno identificato otto condizioni in cui ci sono delle solide evidenze a favore dell’agopuntura. Ciò significa che alle spalle hanno review i cui risultati mostrano un effetto positivo dell’agopuntura consistente e statisticamente significativo, delle evidenze forti, di elevata o moderata qualità. Le condizioni per cui il grado di evidenza è ormai alto e consolidato sono la profilassi dell’emicrania^45-47, la cefalea tensiva cronica e quella episodica cronica^48,49, il mal di schiena cronico (con un potenziale effetto positivo anche per quello acuto)^50-55, il dolore nell’osteoartrite del ginocchio ^56,57, la rinite allergica ⁵⁸, la nausea e vomito indotto dalla chemioterapia ⁵⁹, la nausea e vomito post-operatorio ⁶⁰, il dolore post-operatorio ^61-63.

I meccanismi di azione

L’agopuntura è parte di un corpus medico nato migliaia di anni fa ed evolutasi nel tempo. Sorge dall’accumulo e sedimentazione di osservazioni e conoscenze di migliaia di medici nel corso dei secoli. Tali osservazioni cliniche sono state inserite nel contesto socio-culturale di una civiltà lontana dalla nostra geograficamente e temporalmente, così, ancora oggi, gli schemi interpretativi, diagnostici e terapeutici, utilizzano quel linguaggio fatto di concetti come “Yin”, “Yang”, “Qi”, “Xuè”, “Jing”

Gli studiosi, occidentali ed orientali, stanno cercando di tradurre ora, nel linguaggio della nostra biomedicina, le conoscenze mediche acquisite nel continente asiatico in così tanti anni. Gli studi, da questo punto di vista, hanno portato a scoprire cose molto interessanti.

Sebbene l’agopuntura possa essere fruttuosamente impiegata in molti campi della medicina, (da quello neurologico a quello ginecologico, da quello gastroenterologico a quello urologico), indubbiamente ciò che l’ha resa immediatamente celebre nel mondo occidentale, è stato il suo uso in ambito analgesico. Così molti degli studi sui meccanismi d’azione della terapia con gli aghi si sono concentrati su come l’agopuntura riesca ad ottenere risultati in quest’ambito. Tali meccanismi sono stati ampiamente studiati per oltre 60 anni.

John McDonald e Stephen Janz autori del sopracitato “The Acupuncture Evidence Project” scrivono: “nei modelli animali, l’agopuntura e/o l’elettroagopuntura hanno dimostrato di essere efficaci per alleviare il dolore infiammatorio, neuropatico, oncologico e viscerale ⁶⁴. Sono stati mappati i percorsi neuronali ascendenti che coinvolgono le fibre sensoriali Aδ, Aβ e C, è stato identificato il circuito mesolimbico dell’analgesia nel cervello e nel tronco cerebrale e sono stati mappati anche i percorsi discendenti ⁶⁵.

Sono stati identificati numerosi mediatori tra cui neuropeptidi oppioidi e non oppioidi, serotonina, norepinefrina, dopamina, citochine, glutammato, ossido nitrico e acido gamma-ammino-butirrico (GABA) ^{64, 65}. L’analgesia da agopuntura ha dimostrato di coinvolgere diverse classi di neuropeptidi oppioidi tra cui encefaline, endorfine, dinorfine, endomorfine e nocicettina (noto anche come Orfanina FQ) ^65-67. Tra i neuropeptidi non oppioidi, la sostanza P (SP), il peptide intestinale vasoattivo (VIP) e il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) sono stati studiati per il loro ruolo sia negli effetti analgesici che antiinfiammatori dell’agopuntura ^{64, 68}. Due recenti revisioni degli studi sull’analgesia da agopuntura dimostrano ulteriormente la complessità di quest’area di studio^{65, 66}.

Gli effetti anti-infiammatori dell’agopuntura coinvolgono numerosi mediatori, recettori e vie di segnalazione, come delineato in due recenti revisioni ^68,69. Tali effetti dell’agopuntura hanno particolare rilevanza per la rinite allergica, la sindrome dell’intestino irritabile, il recupero post-chirurgico, l’emicrania, l’artrosi e gli aspetti infiammatori di una serie di condizioni muscolo-scheletriche. Nella rinite allergica, l’agopuntura ha dimostrato di down-regolare IgE totali e specifiche, così come SP e VIP ^{70, 71}. L’ Agopuntura ha dimostrato di down-regolare l’espressione dei recettori vanilloidi TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1) nel dolore infiammatorio e ci sono prove indirette che suggeriscono che l’agopuntura può down-regolare l’espressione e la sensibilità di TRPV1 nella rinite allergica ^{68, 70, 72}. Nella sindrome dell’intestino irritabile, l’agopuntura ha dimostrato di down-regolare SP, VIP e CGRP ^{73, 74}. Si è evidenziato che, nell’emicrania, l’agopuntura sia in grado di down-regolare CGRP e SP che sono anche potenti vasodilatatori” ^{75, 76}.

Tra le vie di segnalazione biochimiche che giocano un ruolo centrale nel trattamento con agopuntura, gli studi hanno sottolineato l’importanza del sistema di segnalazione purinergico. Si tratta di un sistema, primitivo e ubiquitario nel nostro organismo, che utilizza adenosina e ATP come via di segnalazione e di regolazione in tutte le cellule e i tessuti, dove media numerose reazioni fisiologiche ed è coinvolto in diverse risposte patologiche in una serie di malattie⁷⁷.  È stato infatti dimostrato che il segnale purinergico gioca un ruolo centrale in diverse aree cliniche come l’emicrania e il mal di testa, ⁷⁸ disfunzioni immunitarie⁷⁹, cancro⁸⁰, autismo⁸¹, Alzheimer⁸², malattie cardiovascolari^83,84, apparato endocrina⁸⁵.  Gli studi sui topi hanno dimostrato che in quelli selezionati per non essere in grado di legarsi all’adenosina non c’è stato sollievo dal dolore dopo trattamento con agopuntura, mentre nei topi normali si è registrato l’effetto analgesico dell’agopuntura^86,87. Tale effetto è stato studiato anche nell’uomo. In uno studio del 2012 un gruppo di ricercatori ha evidenziato come la concentrazione interstiziale di adenosina aumentava significativamente durante l’agopuntura e rimaneva elevata per 30 minuti dopo il trattamento. Il rilascio dell’ adenosina mediata dall’ agopuntura non avveniva se non era somministrata in un punto specifico di agopuntura (nel caso dello studio in esame ST36-Zusanli) o se l’ago di agopuntura veniva infisso, ma non manipolato⁸⁸.

Gli studi hanno anche dimostrato come l’agopuntura abbia effetti diretti sul sistema nervoso sia in termini di riflesso spinale sia a livello cerebrale. L’agopuntura diminuisce l’attività nelle strutture limbiche associate a stress e malattia, migliora nel contempo la regolazione dell’ipotalamo, dell’ipofisi, dell’asse surrenale, il sistema primario che il corpo utilizza per regolare gli ormoni e la risposta fisiologica allo stress⁸⁹. Diverse conferme sono arrivate da una serie di studi in cui si è valutato attraverso la Risonanza Magnetica Funzionale l’effetto prodotto a livello celebrale dalla stimolazione con aghi dei punti di agopuntura^90-93.

Nonostante molto sia stato scoperto, future ricerche permetteranno probabilmente di aggiungere altri tasselli ed affinare il quadro delle conoscenze sui meccanismi di funzionamento dell’agopuntura, che sembrano essere complessi e profondi.

Agopuntura ed usual care: cosa dicono gli studi

Come abbiamo visto precedentemente, il confronto agopuntura vs placebo, a causa della forte personalizzazione del trattamento con gli aghi, che mal si sposa con la necessità di standardizzazione negli studi, e la mancanza di un placebo inerte, e quindi di un vero placebo, rischia di sottostimare, anche notevolmente, l’efficacia dell’agopuntura. Ma cosa accade se l’agopuntura viene confrontata con i farmaci normalmente usati per la stessa patologia? Occorre un piccola premessa.

Secondo il rapporto nazionale del 2017 dell’AIFA, nella popolazione geriatrica si registra, complessivamente, l’assunzione di un numero medio di 9,7 farmaci diversi per persona, con una variabilità che passa dal valore più basso di 7,7 farmaci nella fascia di età 65-69 anni al valore più elevato di 11,8 sostanze nei soggetti con età pari o superiore agli 85 anni⁹⁴. Un numero elevato di pazienti dunque, specie in una fascia d’età fragile, come quella geriatrica, ricorre all’assunzione di molti farmaci contemporaneamente. Ai possibili effetti collaterali del singolo farmaco si aggiungono così le possibili interazioni che si instaurano tra di essi, interazioni di cui si sa poco o nulla, se i farmaci assunti risultano numerosi. In questo contesto, l’ agopuntura, un trattamento che non prevede la somministrazione di farmaco alcuno, diventa una risorsa importante:

• per evitare di aggiungere ulteriori farmaci in un paziente già in politerapia (con la conseguente opportunità di evitare nuove interazioni ed effetti collaterali)
• per ridurre il dosaggio dei farmaci assunti
• per potenziare l’efficacia di un trattamento farmacologico in atto (ad esempio analgesico)
• per dare l’opportunità al paziente di portare a termine un trattamento farmacologico (ad esempio il contenimento di sintomi associati al trattamento chemioterapico, quali nausea o dolori, permette al paziente oncologico di portare a termine il trattamento stesso)

Tale ragionamento ha ancora più senso se, osservando quanto riportato dagli studi, in alcune patologie, l’agopuntura risulta più efficace della terapia normalmente utilizzata. In un lavoro del 2011 pubblicato su Cephalalgia, gli Autori evidenziano come l’agopuntura risulti più efficace nella profilassi dell’emicrania cronica rispetto al topiramato e come ci sia una differenza notevole negli effetti avversi riportati: 6% nel gruppo agopuntura, 66% nel gruppo trattato con il farmaco⁹⁵. Alcuni studi hanno dimostrato una superiorità dell’agopuntura sulla terapia convenzionale nel trattamento della sciatica^96-98, della lombalgia^99,100, del dolore al tallone e alla pianta del piede¹⁰¹, nella lombalgia¹⁰².

Ulteriori dati interessanti, a riguardo, arrivano dalle cosiddette “Network Meta-analysis”. La metanalisi “a rete” o Network Meta-analysis, è un metodo di revisione grazie al quale è possibile confrontare tre o più trattamenti destinati alla medesima indicazione clinica. In diverse metanalisi “a rete” l”agopuntura si è dimostrata non solo efficace quanto il trattamento usuale, ma, addirittura persino più efficace.

• Una metanalisi “a rete” del 2013 ha confrontato i trattamenti fisici per l’osteoartrosi del ginocchio. Se si guarda agli studi di alta qualità, l’agopuntura ha avuto un’efficacia maggiore, al di là delle condizioni valutate, superando esercizio, falsa agopuntura e perdita di peso¹⁰³.
• Una metanalisi “a rete” del 2015 ha stabilito che, nel trattamento della sindrome da impingement della spalla, in aggiunta agli esercizi, l’agopuntura è il trattamento additivo più efficace su 17 interventi esaminati, superando tutti gli altri trattamenti supplementari quali iniezione di steroidi, FANS e terapia con ultrasuoni¹⁰⁴.
• Nel 2016 un confronto fra 20 trattamenti per la sciatica ha indicato l’agopuntura come seconda terapia più efficace dopo l’uso di agenti biologici, superando manipolazione, epidurali, chirurgia del disco, oppioidi, esercizio e una procedura invasiva chiamata denervazione a radiofrequenza, che è arrivata negli ultimi anni¹⁰⁵

Agopuntura: una terapia economicamente conveniente ed estremamente sicura

Una serie di studi ha evidenziato che l’agopuntura è una terapia economicamente conveniente. Nel novembre 2017 Fan e collaboratori hanno suggerito che l’agopuntura possa essere un trattamento utile nel gestire la crisi degli oppioidi e anche costo-efficace¹⁰⁶.
Un altro studio dello stesso anno sostiene che l’agopuntura è costo-efficace per l’osteoartrite del ginocchio¹⁰⁷.
Sempre nel 2017, MacPherson e collaboratori hanno sottolineato come gli effetti del trattamento con agopuntura tendano a protrarsi nell’arco di 12 mesi e che questo elemento debba essere preso in considerazione nella valutazione del costo/efficacia di questa terapia¹⁰⁸.
Una revisione sistematica del 2012 ha concluso che il trattamento con agopuntura è economicamente conveniente per il trattamento di alcuni tipi di dolore¹⁰⁹.
MacPherson e collaboratori nel 2017 scrivono: ”Abbiamo fornito le prove più affidabili provenienti da studi di alta qualità sull’utilizzo dell’agopuntura per il trattamento del dolore cronico. La sintesi di IPD di alta qualità ha rivelato che l’agopuntura era più efficace sia della terapia tradizionale che dell’agopuntura fittizia. L’agopuntura è una delle terapie fisiche clinicamente più efficaci per l’osteoartrite ed è anche economica se vengono analizzati solo studi di alta qualità. Le prove cliniche ed economiche promettenti sull’agopuntura per la depressione devono essere estese ad altri contesti”¹¹⁰.
Un studio del Center for Health Information and Analysis pubblicato nel 2017, ha rilevato che la copertura assicurativa completa per l’agopuntura aumenterebbe il premio dell’assicurazione sanitaria mensile di un assicurato medio soltanto da $ 0,38 a $ 0,76 . È emerso che con l’agopuntura si risparmiano circa $ 35.480, $ 32.000, $ 9.000 e $ 4.246 per paziente rispettivamente per emicrania, angina pectoris, grave artrosi e sindrome del tunnel carpale¹¹¹.

Nel già citato “The Acupuncture Evidence Project”, vengono elencati una serie di patologie per le quali l’uso dell’agopuntura si è dimostrato costo-efficace¹¹² come la rinite allergica, l’anestesia ambulatoriale, il dolore cronico, la depressione, la dismenorrea, la cefalea, il dolore lombare, l’emicrania, la cervicalgia, l’osteoartrite, la nausea e il vomito post-operatorio ^113-122.
Del resto, su questo argomento, è stata molto chiara anche L’Organizzazione Mondiale della Sanità:
L’accessibilità economica della maggior parte delle medicine tradizionali ne motiva ancor più l’interesse in un periodo di costi sanitari crescenti e di austerità quasi generalizzata. La medicina tradizionale si distingue anche come strumento per far fronte all’aumento inarrestabile delle malattie croniche e non trasmissibili. […] Con il prevalere delle attuali restrizioni finanziarie a livello mondiale, il ricorso alla MT&C per la promozione della salute e per la sua autogestione, così come l’uso della MT&C per la prevenzione delle malattie, può effettivamente ridurre i costi dell’assistenza sanitaria. […] In tutto il mondo i sistemi sanitari stanno fronteggiando quote crescenti di malattie croniche e una levitazione dei costi sanitari. I pazienti, così come gli operatori sanitari, chiedono di restituire vitalità ai servizi sanitari ponendo l’accento sulla cura individualizzata, incentrata sulla persona. Un altro studio indica che i costi per l’assistenza sanitaria e i tassi di mortalità risultano inferiori nella fascia di pazienti che si rivolgono ai medici di base che possiedono anche una formazione di medicina complementare e alternativa rispetto alla fascia di pazienti che si rivolgono a medici che ne sono privi. La riduzione dei costi risulta dal minor numero di ricoveri ospedalieri e di prescrizioni di farmaci¹³¹”

Da tempo è invece assodato che la terapia con agopuntura, se praticata da mani esperte, risulta molto sicura. A confermarlo è una lunga lista di studi ^{114-115, 121, 132-138}

Bibliografia

1. Thoms S. Khun (1962) La struttura delle rivoluzioni scientifiche, Piccola Biblioteca Einaudi pag. 10  torna su ↑
2. Thomas S. Kuhn (1969) La struttura delle rivoluzioni scientifiche – Poscritto – Piccola Biblioteca Einaudi pag. 212 torna su ↑

3. David L Sackett Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72 (13 January) Editorials torna su ↑

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=acupuncture torna su ↑

5. World Health Organization (2002) Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trial pag.1 torna su ↑

6. National Institutes of Health. NIH Consensus statement: Acupuncture. November 4, 1998 torna su ↑

7. Organizzazione Mondiale della Sanità. Strategia dell’OMS per la Medicina Tradizionale 2014-2023 torna su ↑

8. World Health Organization. International Classification of Diseases 11 (ICD11)  vai al sito→   torna su ↑

9. Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Timothy J. Wilt, MD, MPH; Robert M. McLean, MD; Mary Ann Forciea, MD; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2017). Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med.2017;166(7):514-530. torna su ↑

10. Roger Chou, MD; Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Donald Casey, MD, MPH, MBA; J. Thomas Cross Jr, MD, MPH; Paul Shekelle, MD, PhD; Douglas K. Owens, MD, MS (2007) Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491 torna su ↑

11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Low back pain. Early management of persistent nonspecific low back pain. NICE Clinical Guideline 88 torna su ↑
12. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical guideline. September 2012. Last updated: November 2015. torna su ↑
13. National Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines for supportive care. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. torna su ↑
14. FDA Education Blueprint for Health Care Providers Involved in the Management or Support of Patients with Pain (May 2017) https://www.fda.gov/downloads/Drugs/NewsEvents/UCM557071.pdf torna su ↑

15. Leggit JC. Musculoskeletal Therapies: Acupuncture, Dry Needling, Cupping. FP Essent. 2018 Jul;470:27-31. torna su ↑

16. IMPACT 2014 Pazienti e cittadini per l’equità delle cure contro il dolore. http://www.healthdesk.it/sanit/pazienti_e_cittadini_per_l_equit_delle_cure_contro_il_dolore/1404120600 torna su ↑
17. The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. National strategy to reduce the opioid epidemic, an urgent public health priority, presented in new report. (2017-06-13) [2017-08-19]. http://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx?RecordID=24781. torna su ↑
18. Official Publication of Joint Commission Requirements. New and revised standards related to pain assessment and management. Jt Comm Perspect. 2017; 37(7): 3–4 torna su ↑
19. Ma Y, Dong M, Zhou K, Mita C, Liu J, Wayne PM (2016) Publication Trends in Acupuncture Research: A 20-Year Bibliometric Analysis Based on PubMed. PLoS ONE 11(12): e0168123. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0168123. torna su ↑
20. Kung YY, Hwang SJ, Li TF, Ko SG, Huang CW, Chen FP Trends in global acupuncture publications: An analysis of the Web of Science database from 1988 to 2015. J Chin Med Assoc. 2017 Aug;80(8):521-525. doi: 10.1016/j.jcma.2017.01.010. Epub 2017 Jul 3. torna su ↑
21. Han JS, Ho YS. Global trends and performances of acupuncture research. Neurosci Biobehav Rev. 2011 Jan;35(3):680-7. doi: 10.1016/j.neubiorev.2010.08.006. Epub 2010 Aug 26. torna su ↑

22. G.Giarrelli, P. Roberti Di Sarsina, B. Silvestrini. Le medicine non convenzionali in Italia. Franco Angeli/Sanità (2007) pag. 237 torna su ↑

23. Vickers A, Goyal N, Harland R, Rees R. “Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials.” Control Clin Trials, 1998: 19(2):159-66. torna su ↑

24. Tian J, Zhang J, Ge L, et al. The methodological and reporting quality of systematic reviews from China and the USA are similar. Journal of Clinical Epidemiology 2017;85:50–8. doi:10.1016/j.jclinepi.2016.12.004 torna su ↑
25. McGauran N, Wieseler B, Kreis J, et al. Reporting bias in medical research – a narrative review. Trials 2010;11:37. doi:10.1186/1745-6215-11-37 torna su ↑
26. Lee K, Bacchetti P, Sim I. Publication of clinical trials supporting successful new drug applications: a literature analysis. PLoS Med 2008;5:e191. doi:10.1371/journal.pmed.0050191 torna su ↑
27. Heneghan C, Mahtani KR, Goldacre B, et al. Evidence based medicine manifesto for better healthcare: A response to systematic bias, wastage, error and fraud in research underpinning patient care. Evidence-Based Medicine 2017;22:120–2. doi:10.1136/ebmed-2017-j2973rep torna su ↑
28. Goldacre B, Heneghan C. How medicine is broken, and how we can fix it . BMJ 2015; 350: h3397 torna su ↑
29. Flacco ME, Manzoli L, Boccia S, et al. Head-to-head randomized trials are mostly industry sponsored and almost always favor the industry sponsor. J Clin Epidemiol2015;68:811-20. torna su ↑
30. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up? PLoS Med 2010; 7: e1000326. doi:10.1371/journal.pmed.1000326 torna su ↑
31. Goldacre B . Bad pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients. Macmillan 2014. torna su ↑
32. Wang G, Mao B, Xiong ZY, Fan T, Chen XD, Wang L, et al. CONSORT Group for Traditional Chinese Medicine. The quality of reporting of randomized controlled trials of traditional Chinese medicine: a survey of 13 randomly selected journals from mainland China. Clinical Therapeutics. 2007;29(7):1456–67. [MEDLINE: 17825697] torna su ↑
33. Neurosci Biobehav Rev. 2011 Jan;35(3):680-7. doi: 0.1016/j.neubiorev.2010.08.006. Epub 2010 Aug 26. Global trends and performances of acupuncture research.
    Han JS1, Ho YS. torna su ↑
34. Ma, Y., Dong, M., Zhou, K., Mita, C., Liu, J., & Wayne, P. M. (2016). Publication Trends in Acupuncture Research: A 20-Year Bibliometric Analysis Based on PubMed. PloS one, 11(12), e0168123. doi:10.1371/journal.pone.0168123 torna su ↑
35. Kung YY, Hwang SJ, Li TF, Ko SG, Huang CW, Chen FP. Trends in global acupuncture publications: An analysis of the Web of Science database from 1988 to 2015. J Chin Med Assoc. 2017 Aug;80(8):521-525. doi:10.1016/j.jcma.2017.01.010. Epub 2017 Jul 3. torna su ↑

36. http://www.stricta.info/ torna su ↑

37. http://www.stricta.info/history.htm torna su ↑

38. Kenneth F. Schulz; Douglas G. Altman; and David Moher, for the CONSORT GroupCONSORT 2010 Statement: Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomized Trials – Ann Intern Med. 2010;152:726-732 torna su ↑
39. http://www.consort-statement.org/. torna su ↑
40. http://www.stricta.info/ torna su ↑
41. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001218. doi: 10.1002/14651858.CD001218.pub2. torna su ↑
42. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016(6):Cd001218. torna su ↑
43. MacPherson H., Influence of control group on effect size in trials of acupuncture for chronic pain: a secondary analysis of an individual patient data meta-analysis, PLos One, 2014. torna su ↑
44. Birch S., A review and analysis of placebo treatments, placebo effects, and placebo controls in trials of medical procedures when sham is not inert, J Altern Complement Med, 2006). torna su ↑
45. Da Silva AN. Acupuncture for migraine prevention. Headache. 2015 Mar;55(3):470-3. torna su ↑
46. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016(6):Cd001218. torna su ↑
47. Yang Y, Que Q, Ye X, Zheng G. Verum versus sham manual acupuncture for migraine: a systematic review of randomised controlled trials. Acupunct Med. 2016 Apr;34(2):76-83. torna su ↑
48. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Shin BC, et al. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:Cd007587. torna su ↑
49. Coeytaux RR, Befus D. Role of Acupuncture in the Treatment or Prevention of Migraine, Tension-Type Headache, or Chronic Headache Disorders. Headache. 2016 Jul;56(7):1238-40 torna su ↑
50. Lam M, Galvin R, Curry P. Effectiveness of acupuncture for nonspecific chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 15;38(24):2124-38. torna su ↑
51. Lee JH, Choi TY, Lee MS, Lee H, Shin BC, Lee H. Acupuncture for acute low back pain: a systematic review. Clin J Pain. 2013 Feb;29(2):172-85. torna su ↑
52. Wellington J. Noninvasive and alternative management of chronic low back pain (efficacy and outcomes). Neuromodulation. 2014 Oct;17 Suppl 2:24-30. torna su ↑
53. Liu L, Skinner M, McDonough S, Mabire L, Baxter GD. Acupuncture for low back pain: an overview of systematic reviews. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:328196. torna su ↑
54. Andronis L, Kinghorn P, Qiao S, Whitehurst DG, Durrell S, McLeod H. Cost-Effectiveness of Non-Invasive and Non-Pharmacological Interventions for Low Back Pain: a Systematic Literature Review. Appl Health Econ Health Policy. 2016 Aug 22.
55. Taylor P, Pezzullo L, Grant SJ, Bensoussan A. Cost-effectiveness of Acupuncture for Chronic Nonspecific Low Back Pain. Pain Pract. 2014 Sep;14(7):599-606
56. Corbett MS, Rice SJ, Madurasinghe V, Slack R, Fayter DA, Harden M, et al. Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of the knee: network meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Sep;21(9):1290-8. torna su ↑
57. Manyanga T, Froese M, Zarychanski R, Abou-Setta A, Friesen C, Tennenhouse M, et al. Pain management with acupuncture in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement Altern Med. 2014;14:312. torna su ↑
58. Feng S, Han M, Fan Y, Yang G, Liao Z, Liao W, et al. Acupuncture for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2015 Jan-Feb;29(1):57-62. torna su ↑
59. Garcia MK, McQuade J, Lee R, Haddad R, Spano M, Cohen L. Acupuncture for symptom management in cancer care: an update. Curr Oncol Rep. 2014 Dec;16(12):418. torna su ↑
60. Cheong KB, Zhang JP, Huang Y, Zhang ZJ. The effectiveness of acupuncture in prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting–a systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2013;8(12):e82474. torna su ↑
61. Cho YH, Kim CK, Heo KH, Lee MS, Ha IH, Son DW, et al. Acupuncture for acute postoperative pain after back surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Pract. 2015 Mar;15(3):279-91. torna su ↑
62. Barlow T, Downham C, Barlow D. The effect of complementary therapies on post-operative pain control in ambulatory knee surgery: a systematic review. Complement Ther Med. 2013 Oct;21(5):529-34. torna su ↑
63. Chen CC, Yang CC, Hu CC, Shih HN, Chang YH, Hsieh PH. Acupuncture for pain relief after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2015 Jan-Feb;40(1):31-6. torna su ↑
64. Zhang R, Lao L, Ren K, Berman BM. Mechanisms of acupuncture-electroacupuncture on persistent pain. Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):482-503. torna su ↑
65. Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol. 2008 Aug;85(4):355-75. torna su ↑
66. Han JS. Acupuncture analgesia: areas of consensus and controversy. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S41-8. torna su ↑
67. Han JS. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett. 2004 May 6;361(1-3):258-61.
68. McDonald JL, Cripps AW, Smith PK. Mediators, Receptors, and Signalling Pathways in the Anti-Inflammatory and Antihyperalgesic Effects of Acupuncture. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:975632. torna su ↑
69. McDonald JL, Cripps AW, Smith PK, Smith CA, Xue CC, Golianu B. The anti-inflammatory effects of acupuncture and their relevance to allergic rhinitis: a narrative review and proposed model. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:591796. torna su ↑
70. McDonald JL, Smith PK, Smith CA, Changli Xue C, Golianu B, Cripps AW. Effect of acupuncture on house dust mite specific IgE, substance P, and symptoms in persistent allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Jun;116(6):497-505. torna su ↑
71. Li YM, Zhuang LX, Lai XS, Jiang GH. [Effects of electroacupuncture on plasma vasoactive intestinal peptide and substance P in perennial allergic rhinitis patients]. Zhen Ci Yan Jiu. 2007 Apr;32(2):136-8. torna su ↑
72. Zhang Z, Wang C, Gu G, Li H, Zhao H, Wang K, et al. The effects of electroacupuncture at the ST36 (Zusanli) acupoint on cancer pain and transient receptor potential vanilloid subfamily 1 expression in Walker 256 tumorbearing
    rats. Anesth Analg. 2012 Apr;114(4):879-85. torna su ↑
73. LU ZZ, Yin, X.J., Teng, W.J., Chen, Y.H., Sun. J., Zhao, J.M., Wang, A.Q.Bao C.H. & Shi, Y. Comparative effect of EA and moxibustion on the expression of SP and VIP in patients with IBS. Journal of Traditional Chinese Medicine. 2015;35(4):402-10. torna su ↑
74. Zhang YN, Zhao HJ, Wang Y, Lu Y, Wang SJ. [Effect of Electroacupuncture Intervention on Constipationpredominant Irritable Bow l Syndrome and Colonic CGRP and SP Expression in Rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2016 Feb;41(1):31-4. torna su ↑
75. Li W, Zhong, GW, Qi, M, Liu, WP, Wang, S, Wen, LB et al. Acupuncture treatment of migraine and plasma CGRP and SP content changes. World Journal of Acupuncture-Moxibustion. 2001;11(3):11-4. torna su ↑
76. Shi H, Li JH, Ji CF, Shang HY, Qiu EC, Wang JJ, et al. [Effect of electroacupuncture on cortical spreading depression and plasma CGRP and substance P contents in migraine rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2010 Feb;35(1):17-
    21. torna su ↑
77. Burnstock G. Purinergic signaling in acupuncture. Science 2014. torna su ↑
78. Fried NT, Elliott MB, Oshinsky ML. The Role of Adenosine Signaling in Headache: A Review. Brain Sci 2017;7. doi:10.3390/brainsci7030030 torna su ↑
79. Faas MM, Sáez T, de Vos P. Extracellular ATP and adenosine: The Yin and Yang in immune responses? Molecular Aspects of Medicine 2017;:1–11. doi:10.1016/j.mam.2017.01.002 torna su ↑
80. Whiteside TL. Targeting adenosine in cancer immunotherapy: a review of recent progress. Expert Review of Anticancer Therapy 2017;17:527–35. doi:10.1080/14737140.2017.1316197 torna su ↑
81. Masino SA, Kawamura M Jr., Cote JL, et al. Adenosine and autism: A spectrum of opportunities. Neuropharmacology 2013;68:116–21. doi:10.1016/j.neuropharm.2012.08.013 torna su ↑
82. Woods LT, Ajit D, Camden JM, et al. Purinergic receptors as potential therapeutic targets in Alzheimer’s disease. Neuropharmacology 2016;104:169–79. doi:10.1016/j.neuropharm.2015.10.031 torna su ↑
83. Burnstock G, Ralevic V, Perez DM. Purinergic Signaling and Blood Vessels in Health and Disease. Pharmacol Rev 2014;66:102–92. doi:10.1124/pr.113.008029 torna su ↑
84. Burnstock G. Purinergic Signaling in the Cardiovascular System. Circulation Research 2017;120:207–28. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.309726 torna su ↑
85. Burnstock G. Purinergic signalling in endocrine organs. Purinergic Signalling 2013;10:189–231. doi:10.1007/s11302-013-9396-x torna su ↑
86. Goldman N, Chen M, Fujita T, et al. Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture. Nat Neurosci 2010;13:883–8. doi:10.1038/nn.2562 torna su ↑
87. Huang M, Wang X, Xing B, et al. Critical roles of TRPV2 channels, histamine H1 and adenosine A1 receptors in the initiation of acupoint signals for acupuncture analgesia. Sci Rep 2018;8:6523. doi:10.1038/s41598-018-24654-y torna su ↑
88. Takano T, Chen X, Luo F, et al. Traditional Acupuncture Triggers a Local Increase in Adenosine in Human Subjects. The Journal of Pain 2012;13:1215–23. doi:10.1016/j.jpain.2012.09.012 torna su ↑
89. Cho ZH, Hwang SC, Wong EK, et al. Neural substrates, experimental evidences and functional hypothesis of acupuncture mechanisms. Acta Neurol Scand 2006;113:370–7. doi:10.1111/j.1600-0404.2006.00600.x torna su ↑
90. Wu MT, Hsieh JC, Xiong J et al. Central nervous pathway for acupuncture stimulation: localization of processing with functional MR imaging of the brain – preliminary experience. Radiology 1999;212:133–41. torna su ↑
91. Hui KK, Liu J, Makris N et al. Acupuncture modulates the limbic system and subcortical gray structures of the human brain: evidence from fMRI studies in normal subjects. Hum Brain Mapp 2000;9:13–25. torna su ↑
92. Cho ZH, Son YD, Han JY et al. fMRI neurophysiological evidence of acupuncture mechanisms. Medical Acupuncture 2002;14:16–22 torna su ↑
93. Cho ZH, Oleson TD, Alimi D, Niemtzow RC. Acupuncture: the search for biologic evidence with functional magnetic resonance imaging and positron emission tomography techniques. J Altern Complement Med 2002;8:399–401. torna su ↑
94. AIFA, L’uso dei farmaci in Italia Rapporto nazionale 2017 pag. 11 torna su ↑
95. Yang et al. Acupuncture versus topiramate in chronic migraine prophylaxis: a randomized clinical trial. Cephalalgia. 2011 Nov;31(15):1510-21. doi: 10.1177/0333102411420585. Epub 2011 Oct 21. torna su ↑
96. Ji M, Wang X, Chen M, Shen Y, Zhang X, Yang J. The efficacy of acupuncture for the treatment of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2015; 2015: 192808 torna su ↑
97. Zongshi Qin, Xiaoxu Liu, Jiani Wu, Yanbing Zhai, Zhishun Liu. Effectiveness of Acupuncture for Treating Sciatica: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2015; 2015: 425108. Published online 2015 Oct 21. doi: 10.1155/2015/425108 torna su ↑
98. Lewis RA, Williams NH, Sutton AJ, Burton K, Din NU, Matar HE, Hendry M, Phillips CJ, Nafees S,Fitzsimmons D, Rickard I, Wilkinson C. Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. Spine J. 2015; 15(6): 1461–1477. torna su ↑
99. Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24; 167(17):1892-8. torna su ↑
100. Dionysios Trigkilidas. Acupuncture therapy for chronic lower back pain: a systematic review. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Oct; 92(7): 595–598. Published online 2010 Jun 7. doi:10.1308/003588410X12699663904196 torna su ↑
101. Clark RJ, Tighe M. The effectiveness of acupuncture for plantar heel pain: a systematic review. Acupunct Med. 2012; 30(4): 298–306 torna su ↑
102. Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C, Endres HG, Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24; 167(17):1892-8. torna su ↑
103. Corbett MS, Rice SJC, Madurasinghe V, et al. Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of the knee: network meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage 2013;21:1290–8. doi:10.1016/j.joca.2013.05.007 torna su ↑
104. Dong W, Goost H, Lin X-B, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2015;94:e510. doi:10.1097/MD.0000000000000510 torna su ↑
105. Lewis R, FLCOM NHWPF, PhD AJS, et al. Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. The Spine Journal 2015;15:1461–77. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.049 torna su ↑
106. Acupuncture’s Role in Solving the Opioid Epidemic: Fan AY, Miller DW, Bolash B, Bauer M, McDonald J, Faggert S, He H, Li YM, Matecki A, Camardella L, Koppelman MH, Stone JAM, Meade L, Pang J. Evidence, Cost-Effectiveness, and Care Availability for Acupuncture as a Primary, Non-Pharmacologic Method for Pain Relief and Management-White Paper 2017.J Integr Med. 2017 Nov;15(6):411-425. doi: 10.1016/S2095-4964(17)60378-9 torna su ↑
107. Andrea Manca, Helen Weatherly, Pedro Saramago, Eleftherios Sideris, Christina Giannopoulou, Stephen Rice, Mark Corbett, Andrew Vickers, Matthew Bowes, Hugh MacPherson, Mark Sculpher. Cost-effectiveness of adjunct non-pharmacological interventions for osteoarthritis of the knee Beth Woods. Published: March 7, 2017https://doi.org/10.1371/journal.pone.0172749 torna su ↑
108. MacPherson H, Vertosick EA, Foster NE, Lewith G, Linde K, Sherman KJ, Witt CM, Vickers AJ.The persistence of the effects of acupuncture after a course of treatment: a meta-analysis of patients with chronic pain. Pain. 2017 May;158(5):784-793. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000747. Review torna su ↑
109. Ambrosio EM, Bloor K, MacPherson H. Costs and consequences of acupuncture as a treatment for chronic pain: a systematic review of economic evaluations conducted alongside randomised controlled trials. Complement Ther Med. 2012; 20(5): 364–374. torna su ↑
110. MacPherson H, Vickers A, Bland M, Torgerson D, Corbett M, Spackman E, Saramago P, Woods B, Weatherly H, Sculpher M, Manca A, Richmond S, Hopton A, Eldred J, Watt I. Acupuncture for chronic pain and depression in primary care: a programme of research. Southampton (UK): NIHR Journals Library. 2017. torna su ↑
111. Center for health information and analysis. Mandated benefit review of H.B. 3972: an act relative to the practice of acupuncture. (2015-04) [2017-08-19]. http://www.aomsm.org/Resources/Documents/Research/BenefitReview-H3972-Acupuncture.pdf torna su ↑
112. Australian Acupuncture and Chinese Medicine Association Ltd. The Acupuncture Evidence Project: A Comparative Literature Review(2017). https://www.acupuncture.org.au/wp-content/uploads/2017/11/28-NOV-The-Acupuncture-Evidence-Project_Mcdonald-and-Janz_-REISSUED_28_Nov.pdf torna su ↑
113. Taw MB, Reddy WD, Omole FS, Seidman MD. Acupuncture and allergic rhinitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Jun;23(3):216-20. torna su ↑
114. Kim SY, Lee H, Chae Y, Park HJ, Lee H. A systematic review of cost-effectiveness analyses alongside randomised controlled trials of acupuncture. Acupunct Med. 2012 Dec;30(4):273-85. torna su ↑
115. Liodden I, Norheim AJ. Acupuncture and related techniques in ambulatory anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Dec;26(6):661-8. torna su ↑
116. Spackman E, Richmond S, Sculpher M, Bland M, Brealey S, Gabe R, et al. Cost-effectiveness analysis of acupuncture, counselling and usual care in treating patients with depression: the results of the ACUDep trial. PLOS ONE. 2014;9(11):e113726. torna su ↑
117. Coeytaux RR, Befus D. Role of Acupuncture in the Treatment or Prevention of Migraine, Tension-Type Headache, or Chronic Headache Disorders. Headache. 2016 Jul;56(7):1238-40 torna su ↑
118. Andronis L, Kinghorn P, Qiao S, Whitehurst DG, Durrell S, McLeod H. Cost-Effectiveness of Non-Invasive and Non-Pharmacological Interventions for Low Back Pain: a Systematic Literature Review. Appl Health Econ Health Policy. 2016 Aug 22. torna su ↑
119. Taylor P, Pezzullo L, Grant SJ, Bensoussan A. Cost-effectiveness of Acupuncture for Chronic Nonspecific Low Back Pain. Pain Pract. 2014 Sep;14(7):599-606. torna su ↑
120. Van der Velde G, Yu H, Paulden M, Cote P, Varatharajan S, Shearer HM, et al. Which interventions are cost-effective for the management of whiplash-associated and neck pain-associated disorders? A systematic review of the health economic literature by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine J. 2015 Nov 26. torna su ↑
121. Da Silva AN. Acupuncture for migraine prevention. Headache. 2015 Mar;55(3):470-3. torna su ↑
122. Shin HC, Kim JS, Lee SK, Kwon SH, Kim MS, Lee EJ, et al. The effect of acupuncture on postoperative nausea and vomiting after pediatric tonsillectomy: A meta-analysis and systematic review. Laryngoscope. 2016 Aug;126(8):1761-7. torna su ↑
123. Zhang J, Shang H, Gao X, Ernst E. Acupuncture-related adverse events: a systematic review of the Chinese literature. Bulletin of the World Health Organization. [Review]. 2010 Dec 1;88(12):915-21C. torna su ↑
124. Zhou J, Peng W, Xu M, Li W, Liu Z. The effectiveness and safety of acupuncture for patients with Alzheimer disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2015 Jun;94(22):e933. torna su ↑
125. Haddad NE, Palesh O. Acupuncture in the treatment of cancer-related psychological symptoms. Integr Cancer Ther. 2014 Sep;13(5):371-85. torna su ↑
126. Chan YY, Lo WY, Yang SN, Chen YH, Lin JG. The benefit of combined acupuncture and antidepressant medication for depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2015 May 1;176:106-17. torna su ↑
127. Bosch P, van den Noort M, Staudte H, Lim S. Schizophrenia and Depression: A systematic Review of the Effectiveness and the Working Mechanisms Behind Acupuncture. Explore (NY). 2015 Jul-Aug;11(4):281-91. torna su ↑
128. Da Silva AN. Acupuncture for migraine prevention. Headache. 2015 Mar;55(3):470-3. torna su ↑
129. National Centre for Complementary and Alternative Health. News Releases – NIH review finds nondrug approaches effective for treatment of common pain conditions. US Department of Health and Human Services; 2016 [cited 2016]; Available from: https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nihreview-finds-nondrug-approaches-effective-treatment-common-pain-conditions. torna su ↑
130. Chang SC, Hsu CH, Hsu CK, Yang SS, Chang SJ. The efficacy of acupuncture in managing patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A systemic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2016 Jan 6. torna su ↑
131. Organizzazione Mondiale della Sanità “Strategia dell’OMS per la Medicina Tradizionale: 2014-2023 http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s23070it/s23070it.pdf torna su ↑
132. Zhang J, Shang H, Gao X, Ernst E. Acupuncture-related adverse events: a systematic review of the Chinese literature. Bulletin of the World Health Organization. [Review]. 2010 Dec 1;88(12):915-21C. torna su ↑
133. Zhou J, Peng W, Xu M, Li W, Liu Z. The effectiveness and safety of acupuncture for patients with Alzheimer disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2015 Jun;94(22):e933. torna su ↑
134. Haddad NE, Palesh O. Acupuncture in the treatment of cancer-related psychological symptoms. Integr Cancer Ther. 2014 Sep;13(5):371-85. torna su ↑
135. Chan YY, Lo WY, Yang SN, Chen YH, Lin JG. The benefit of combined acupuncture and antidepressant medication for depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2015 May 1;176:106-17. torna su ↑
136. Bosch P, van den Noort M, Staudte H, Lim S. Schizophrenia and Depression: A systematic Review of the Effectiveness and the Working Mechanisms Behind Acupuncture. Explore (NY). 2015 Jul-Aug;11(4):281-91. torna su ↑
137. National Centre for Complementary and Alternative Health. News Releases – NIH review finds nondrug approaches effective for treatment of common pain conditions. US Department of Health and Human Services; 2016 [cited 2016]; Available from: https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nihreview-finds-nondrug-approaches-effective-treatment-common-pain-conditions. torna su ↑
138. Chang SC, Hsu CH, Hsu CK, Yang SS, Chang SJ. The efficacy of acupuncture in managing patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A systemic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2016 Jan 6. torna su ↑

Questo articolo è debitore inoltre, in alcune sue parti, del lavoro del team di Evidence Based Acupuncture