Traduzione e riassunto dei commenti degli autori (consigliato)

Panoramica dei risultati

La meta-analisi ha incluso 29 RCT di alta qualità per un totale di 17.922 pazienti rilevando una differenza statisticamente significativa tra agopuntura vera e sham e tra agopuntura e il controllo senza agopuntura per tutti i tipi di dolore che sono stati analizzati.

Dopo aver escluso un gruppo di studi periferici, le dimensioni degli effetti meta-analitici erano simili in tutte le condizioni di dolore. Le differenze nell’effetto che l’agopuntura mostrava nei vari RCT sono stati ascritti dagli Autori, almeno in parte, al tipo di controllo usato. L’agopuntura ha mostrato ovviamente un beneficio minore nei pazienti che hanno ricevuto un programma di cure ausiliarie, come esercizi guidati da un fisioterapista, rispetto ai pazienti che hanno continuato ad essere trattati solo con l’ Usual Care. Ciò nonostante l’effetto medio, a detta degli Autori, ha una chiara rilevanza clinica

Sono stati ammessi nella meta-analisi solo studi di alta qualità e la dimensione totale del campione risulta ampia, pertanto né la qualità né la dimensione del campione possono essere indicati come limiti. Inoltre non sono state riscontrati né bias di pubblicazione né la mancanza di studi eleggibili pubblicati.

A causa del tipo di terapia, non può esserci un accecamento nei gruppi considerati e, pertanto, da questo punto di vista, non può essere escluso un certo grado di bias. D’altra parte gli Autori sottolineano come questo problema si applichi a quasi tutti gli studi su interventi non farmacologici e che il rischio di parzialità nel confronto tra agopuntura vera e sham sia basso se confrontato con altri trattamenti non farmacologici per il dolore cronico, come terapie cognitive, esercizi o manipolazioni, che raramente tra l’altro, sono soggetti a controllo con placebo.

Una possibile critica potrebbe essere che le meta-analisi combini diversi end points, come il dolore e la funzione, misurati in tempi diversi. Tuttavia, i risultati non sono cambiati quando gli Autori hanno limitato l’analisi al solo dolore misurato in uno specifico periodo di follow-up, da 2 a 3 mesi dopo la randomizzazione.

Molte precedenti revisioni sistematiche sull’ agopuntura per il dolore cronico hanno avuto criteri di eleggibilità generosi, di conseguenza includevano studi randomizzati di bassa qualità metodologica, e sono giunti alla conclusione/non conclusione, che le carenze nei dati non permettevano di trarre conclusioni. Altre recensioni non hanno incluso meta-analisi, apparentemente a causa di variazioni negli end point dello studio. Gli Autori di questa meta-analisi hanno evitato entrambi i problemi includendo solo RCT di alta qualità. Alcune revisioni sistematiche più recenti hanno pubblicato meta-analisi e hanno riportato risultati che sono ampiamente confrontabili con quelli di questo studio, con chiare differenze tra agopuntura e non-agopuntura e differenze minori tra agopuntura vera e falsa. I risultati di questo studio hanno, secondo gli Autori, una precisione maggiore: tutte le revisioni precedenti hanno analizzato i dati di riepilogo, un approccio di precisione statistica ridotta rispetto alla meta-analisi dei  dati dei singoli pazienti. In particolare è stata dimostrata una solida differenza tra l’agopuntura e il controllo sham che può essere distinto dal bias. Questa è una nuova scoperta che va oltre la letteratura precedente.

Gli Autori ritengono che i propri risultati siano importanti sia dal punto di vista clinico che da quello scientifico. Essi suggeriscono che gli effetti totali dell’agopuntura, come sperimentato dal paziente nella pratica clinica di routine, sono clinicamente rilevanti, ma che una parte importante di questi effetti non è dovuta a questioni considerate cruciali dalla maggior parte degli agopuntori, come la posizione corretta di punti e la profondità di infissione. Diverse linee argomentative suggeriscono che l’agopuntura (che sia reale o fittizia) sia associata, rispetto ad altri interventi, a un potente effetto placebo o di contesto. Molti clinici si sentirebbero a disagio nel fornire o nel consigliare ai pazienti l’agopuntura se fosse semplicemente un potente placebo. Allo stesso modo, è discutibile se l’assicurazione sanitaria nazionale o privata debba rimborsare terapie che non hanno effetti specifici. Proprio per queste ragioni, il fatto che questo studio dimostri che l’agopuntura ha effetti al di sopra di quelli dell’agopuntura fittizia è di grande importanza per la pratica clinica. Anche se in media queste differenze tra agopuntura vera e sham sono piccoli, la decisione clinica fatta da medici e pazienti non è tra l’agopuntura vera e fittizia, ma tra un invio ad un agopuntore o l’evitare un simile suggerimento. Gli effetti totali dell’agopuntura, come sperimentato dal paziente nella pratica di routine, includono sia gli effetti specifici associati alla corretta inserzione dell’ago in accordo con la teoria dell’agopuntura, sia effetti fisiologici non specifici dell’inserzione, sia effetti psicologici non specifici (placebo) correlati alla convinzione del paziente che il trattamento sarà efficace.

La conclusione degli Autori è che l’agopuntura sia superiore sia al controllo con la non-agopuntura che all’agopuntura fittizia per il trattamento del dolore cronico. Anche se i dati indicano che l’agopuntura è più di un placebo, le differenze tra l’agopuntura vera e quella fittizia sono relativamente modeste, il che suggerisce che i fattori oltre agli effetti specifici dell’inserzione degli aghi, sono importanti contributi agli effetti terapeutici. I risultati della metanalisi dei dati di quasi 18000 pazienti randomizzati in un RCT di alta qualità forniscono la prova più solida fino ad oggi che l’agopuntura sia un’opzione di riferimento ragionevole per i pazienti con dolore cronico.

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