L’efficacia clinica dell’agopuntura nel trattamento di alcuni disturbi, oggi non può più essere messa in dubbio. Un numero crescente di RCT e meta-analisi lo attestano. Alcune linee guida l’hanno inserita tra le opzioni di trattamento e rinomati centri a livello mondiale la propongono come terapia. L’Organizzazione Mondiale della Sanità l’appoggia apertamente. La critica mossa, in particolare in passato, che si trattasse di un mero effetto placebo, si scontra con i molti studi in cui l’agopuntura vera si dimostra più efficace della sham. Inoltre gli studi in cui l’agopuntura vera risulta efficace nel trattamento di un disturbo in modo simile alla sham, più che far pensare ad un’equivalenza dell’agopuntura col placebo, hanno indotto i ricercatori ad osservare che la sham, in quanto trattamento non inerte, non può considerarsi un vero placebo. Questo bias ha portato gli Autori di alcuni studi, in passato, a conclusioni errate tanto da alimentare dei veri e propri paradossi in cui sia l’agopuntura vera che la sham (cioè quello che doveva essere un placebo inerte) si dimostravano più efficaci del trattamento comunemente usato per quel disturbo. Queste considerazioni, rafforzate da una serie di pubblicazioni in questi anni, sono del resto quelle già rese note dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel suo report sull’agopuntura che rappresenta la posizione ufficiale della massima autorità sanitaria a livello mondiale.
Confrontare un grigio più scuro con un grigio più chiaro, vi permetterebbe di asserire che il nero non è bianco?
In accordo con la Treccani, il placebo è una “preparazione farmaceutica a base di sostanza farmacologicamente inerte che viene somministrata soprattutto per gli effetti psicologici di autosuggestione che può avere sul paziente, oppure per eseguire confronti con medicamenti efficaci in una serie di esperimenti clinici. […] effetto placebo, la reazione psicologica (e talora anche fisiologica) del paziente alla somministrazione di un placebo”.1
Attualmente sappiamo che esiste un “effetto placebo” ma “la natura e le determinanti della risposta al placebo sono ampiamente sconosciute, così come i meccanismi psicologici e biologici sottostanti”.2
“Nonostante i notevoli progressi nella conoscenza scientifica che circondano l’effetto placebo, gli sforzi per caratterizzare questo fenomeno sono in fasi primitive” 3
Un lavoro apparso su Lancet nel 2010 tenta di fare un quadro della situazione. Per spiegare “l’effetto placebo” vengono chiamati in causa meccanismi psicologici e neurobiologici. Tra i meccanismi psicologici, l’aspettativa e il condizionamento classico sembrano essere quelli più supportati dai dati. Tra i meccanismi neurobiologici quello maggiormente studiato e accreditato è quello relativo al rilascio di oppioidi endogeni in ambito analgesico. Alcune ricerche hanno chiamato in causa anche altri neurotrasmettitori e neuromodulatori. Sebbene l’effetto placebo prenda parte un po’ ad ogni genere di trattamento, e spesso ne costituisca una parte, al di fuori del campo dell’analgesia, i meccanismi risultano ancora meno chiari.4
Nel mondo medico, ancora oggi, permane un gruppo di scettici riguardo la reale efficacia terapeutica dell’agopuntura. Nella maggior parte dei casi si tratta di un genuino scetticismo dovuto ad una scarsa o nulla conoscenza dell’argomento che tende a mitigarsi di fronte ai più di 31.000 studi indicizzati solo su PubMed, alle revisioni Cochrane, al deciso sostegno dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, all’approvazione di una serie di prestigiose società medico-scientifiche, all’inserimento in alcune linee guida, agli ottimi risultati raggiunti in alcuni dei più prestigiosi Ospedali del Mondo, dalla Mayo Clinic al Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
Esiste tuttavia un piccolo gruppo di scettici “ad oltranza”, generalmente per motivi puramente ideologici che si muovono sotto il segno di un ostinato scientismo piuttosto che sui solidi binari delle conoscenze cliniche e scientifiche attuali. Hanno un’immagine del medico agopuntore artefatta. Immaginano che egli “creda” in flussi ed energie magiche e che abbia rimosso gli anni di formazione scientifica e di esperienza clinica. In che modo avverrebbe questo “downgrade” non lo spiegano e tale immagine appare piuttosto pretestuosa.
A sostegno di quest’idea, tuttavia, la presenza di alcuni (per fortuna pochi) medici agopuntori che si pongono su posizioni da “alternativi ad oltranza” con idee ipercritiche nei confronti della “medicina ufficiale”.
Entrambe le posizioni appaiono criticabili e si attestano ben lontane da quella che è la migliore definizione della medicina basata sulle evidenze: l’integrazione dell’esperienza clinica (sottostimata dagli scettici estremisti) con la miglior evidenza clinica resa disponibile dalla ricerca sistematica (ipercriticata e sottostimata dai sostenitori più estremisti).
Per molti anni uno dei nodi cruciali della discussione sull’efficacia dell’agopuntura è stato quello relativo al confronto con “placebo”. Qualcuno ha anche parlato dell’agopuntura come di un “teatrale effetto placebo”. Tra costoro c’è ad esempio la dottoressa e blogger statunitense Harriet Hall che si autodefinisce “scettica” e ha una posizione critica sull’agopuntura. Quel che sappiamo ad oggi sull’effetto placebo viene, come abbiamo visto precedentemente, in buona parte spiegato secondo meccanismi psicologici ma la Hall scrive in un suo articolo: “La psicologia è una scienza o un inganno? Se gli psicologi fossero buoni scienziati e le psicoterapie basate sull’evidenza fossero efficaci, ci saremmo aspettati ormai che la psicologia avesse avuto più impatto sul mondo. Ci aspetteremmo di vedere un miglioramento delle statistiche riguardanti la salute mentale e il crimine, meno persone che soffrono di depressione, meno suicidi, ecc. In realtà scopriamo che con l’aumentare del numero di psicoterapeuti aumenta il numero di pazienti e le statistiche sulla salute mentale peggiorano”.5 Saranno felici gli psicologi dei giudizi “lusinghieri” della Hall. In realtà il ragionamento fatto in queste poche righe dalla dottoressa è facilmente contestabile, ma non è questo il punto. Il punto di nostro interesse è che tutto appare molto singolare. I meccanismi chiamati in causa per spiegare l’effetto placebo, onnipresente negli articoli scettici, sono psicologici oltre che neurobiologici: aspettative, condizionamento, apprendimento, memoria, motivazione, ricompensa, riduzione dell’ansia etc. Quindi qualcosa non torna. Le ipotesi a questo punto possono essere molteplici, un paio potrebbero essere:
1. Gli scettici non sanno esattamente in cosa consista l’effetto placebo. Sono in buona compagnia. Come abbiamo visto non lo sa nessuno con esattezza. Si sa che esiste ed è presente nei processi di cura. Ma su cosa sia e come funzioni nessuno ha certezze. Esistono delle teorie e su alcune di queste teorie c’è un maggior consenso. Queste teorie sono in buona parte basate su meccanismi psicologici e neurobiologici, ma gli scettici non sembrano attribuire alla psicologia i crismi della Scienza. Ciò implica che, alla luce del loro paradigma scientista, saprebbero spiegare ancora meno il significato e i meccanismi del placebo, un concetto però che usano spessissimo e con notevole disinvoltura.
2. Gli scettici sanno bene quali siano le teorie che oggi tentano di spiegare l’effetto placebo ma la psicologia da “inganno” viene promossa a “scienza” e si guadagna il suo “impatto sul mondo” solo quando questo fa comodo al paradigma scettico/scientista.
Lasciamo gli articoli dei blogger e torniamo agli studi veri, che offrono spunti di riflessione interessanti.
Nell’articolo del 2010 del Lancet gli Autori scrivono che “è evidente che gli effetti del placebo sono reali e che hanno un potenziale terapeutico” e che “sebbene siano stati fatti progressi sostanziali nella comprensione degli effetti del placebo, resta ancora da fare un considerevole lavoro scientifico sia negli esperimenti di laboratorio sia nella ricerca di studi clinici, con l’obiettivo ultimo di sfruttare gli effetti del placebo per migliorare la cura del paziente”. Il lavoro, che ha tra i suoi autori Ted J. Kaptchuk, risulta interessante anche perché chiama in causa l’agopuntura e suggerisce un ulteriore spunto di riflessione. Secondo gli autori “Alcuni commentatori hanno suggerito che terapie alternative con rituali elaborati e segnali ambientali distinti possono avere effetti placebo pronunciati e clinicamente significativi”. Chi sono questi commentatori che hanno suggerito questa ipotesi? In entrambi i lavori citati 6,7, l’autore è lo stesso Ted J. Kaptchuk, affiancato, in uno dei due, anche da un secondo ricercatore. Occorre far notare che Kaptchuk non ha una posizione oppositiva nei confronti dell’agopuntura. Anzi. In un suo lavoro del 2002, comparso su Annals of Internal Medicine, parla dell’agopuntura in questi termini: ”la sua struttura concettuale tradizionale è radicalmente distinta dalla biomedicina. La ricerca sull’agopuntura ha permesso di far emergere un consenso sul fatto che questa terapia può avere efficacia, indipendentemente dalla prospettiva “prescientifica” del suo quadro concettuale sottostante”. 8
La posizione di Kaptchuk è ben lontana da quella “scettico/scientista”. E’ una posizione critica, nel senso genuino del termine. Quelle posizioni con le quali ci si può confrontare in modo aperto e sereno pur arrivando a conclusioni diverse.
Kaptchuk e colleghi, nel lavoro del 2010, sostengono l’idea che il trattamento con agopuntura sia un potente placebo ma che abbia una sua comprovata efficacia clinica. Questa considerazione nasce dalla lettura di una serie di lavori tedeschi pubblicati tra il 2005 e il 2007 in cui emerge che l’agopuntura è efficace nel trattamento di emicrania, cefalea tensiva, lombalgia cronica e artrosi del ginocchio. Nello studio sull’emicrania9, in quello sulla cefalea tensiva10 e in uno dei due studi sulla lombalgia11 risultava che l’agopuntura fosse efficace ma non più dell’agopuntura sham usata come placebo. Da questi dati nasce probabilmente l’osservazione di Finniss, Kaptchuk, Miller e Benedetti: l’agopuntura è clinicamente efficace ma la sua efficacia è legata al suo potente effetto placebo che si basa su meccanismi psicologici e neurobiologici. Gli Autori si interrogano anche sull’eticità della proposta di trattamenti-placebo facendo dei distinguo ovviamente. Nel caso dell’agopuntura la loro posizione è la seguente: “si consideri, ad esempio, il caso di un medico che raccomanda il trattamento con l’agopuntura per un paziente con lombalgia cronica che non è stato aiutato dalla terapia medica standard. Consapevoli dei risultati dei recenti studi sull’agopuntura, descritti sopra, questo medico ritiene che l’agopuntura possa funzionare promuovendo una risposta al placebo. Il medico potrebbe fornire la seguente descrizione al paziente: “Raccomando di provare l’agopuntura. Diversi grandi studi hanno dimostrato che l’agopuntura tradizionale non è migliore di un trattamento di agopuntura sham, ma che entrambi producono un miglioramento dei sintomi considerevolmente maggiore nei pazienti con malattia cronica da lombalgia rispetto a quei pazienti che non ricevono alcun trattamento o terapia medica convenzionale. Sebbene il tipo specifico di puntura non sembra fare alcuna differenza, è probabile che l’agopuntura funzioni con un meccanismo psicologico che promuove l’auto-guarigione, noto come effetto placebo.” Apparentemente, questo modo di comunicare sembra onesto. Un paziente a cui si è parlato in questo modo e successivamente è migliorato dopo aver ricevuto un trattamento di agopuntura potrebbe ciò nonostante sviluppare una falsa convinzione sul perché ha funzionato. Ciò non significa, tuttavia, che il paziente sia stato ingannato dal suo medico”.
Questo tipo di posizione, quella di Kaptchuk, prende finalmente in considerazione l’efficacia clinica (cosa che gli scettici/scientisti si rifiutano di considerare) e si può riassumere così: l’agopuntura funziona; funziona secondo noi in base a meccanismi psicologici e neurobiologici che promuovono l’autoguarigione e che potrebbero essere coinvolti anche nel cosiddetto effetto placebo e, chiarito per bene questo aspetto al paziente, può rivelarsi utile come terapia.
Siamo evidentemente anni luce di distanza dalle posizioni scettiche oltranziste.
Anche Finniss, Kaptchuk, Miller e Benedetti, tuttavia, sembrano non considerare alcuni fatti che tendono ad incrinare la loro teoria e per trovare questi fatti non serve allontanarsi molto dagli studi che essi stessi citano.
Partiamo dal lavoro sul trattamento con agopuntura dell’osteoartrite del ginocchio12. Lo studio conclude: “Dopo 8 settimane di trattamento, il dolore e la funzionalità articolare sono migliorati più con l’agopuntura che con l’agopuntura minima o senza l’agopuntura, nei pazienti con osteoartrosi del ginocchio. Tuttavia, questo beneficio diminuisce nel tempo”. Questo è il primo colpo alla teoria di Finniss, Kaptchuk, Miller e Benedetti. L’agopuntura non solo è efficace ma è più efficace dell’agopuntura sham.
Ma non è finita qui.
Nel secondo studio sulla lombalgia che essi citano, leggiamo le seguenti conclusioni: ”La lombalgia migliora, dopo il trattamento con agopuntura, per almeno 6 mesi. L’efficacia dell’agopuntura, verum o sham, era quasi il doppio rispetto alla terapia convenzionale”.13 Per “terapia convenzionale” gli autori intendono “una combinazione di farmaci, terapia fisica ed esercizio fisico”.
Se l’agopuntura risulta più efficace della terapia convenzionale, di quasi il doppio, le possibilità sono almeno tre:
-la terapia convenzionale è essa stessa un placebo, (la metà di un placebo a voler essere precisi), e allora per onestà occorrerebbe informarne preventivamente i pazienti. Bisognerebbe farlo nelle modalità che gli Autori suggeriscono per l’agopuntura, precisando, a questo punto, che esistono anche terapie-placebo più efficaci della terapia placebo convenzionale, come ad esempio la terapia-placebo con agopuntura.
-la terapia con agopuntura funziona come un placebo potentissimo tanto che questo placebo potentissimo è più efficace delle comuni terapie non-placebo, le quali per altro sono gravate da un maggior numero di eventi avversi ed effetti collaterali. Perché non usare allora ciò che è più efficace e ha minori effetti collaterali? Si può ipotizzare che alcuni dei meccanismi neuro-psico-biologici coinvolti nell’autoguarigione indotta dall’agopuntura siano in parte simili ai meccanismi neuro-psico-biologici chiamati in causa nel cosiddetto effetto placebo di cui ancora sappiamo troppo poco?
-la terapia convenzionale ha dimostrato in precedenza di essere più di un placebo e quindi lo è a maggior ragione la terapia con agopuntura che risulta più efficace. Se una terapia oggetto di studio (in questo caso l’agopuntura) messa a confronto con la terapia standard che ha già superato il confronto con placebo in studi precedenti, si è dimostrata più efficace e con minori effetti collaterali di quella standard, perché non proporla ai pazienti, anche come trattamento di prima linea li dove gli studi ne dimostrano la validità evidente?
Queste ultime ipotesi sembrano le più verosimili.
Come mai allora l’agopuntura in alcuni studi (non certo in tutti, come vedremo) risulta non più efficace del placebo? La risposta a questa domanda sembra suggerirla curiosamente ancora uno degli studi che gli Autori hanno citato e che altro non è che una sintesi dei lavori tedeschi di cui sopra:14
“In conclusione, l’agopuntura sembra essere efficace in una serie di condizioni croniche e sembra avere un rapporto costo-efficacia accettabile […]. Questi programmi di ricerca non confermano l’ipotesi che l’agopuntura in punti specifici sia essenziale per ottenere soddisfacenti effetti clinici”. In altri termini, agopuntura vera e sham hanno dimostrato in più studi un’efficacia equiparabile ma la conclusione a cui lo studio giunge si discosta da quella di Finniss, Kaptchuk, Miller e Benedetti. Considerato che: in cinque studi su cinque l’agopuntura si dimostra sempre efficace, (comparata ad una lista d’attesa), che in uno dei cinque l’agopuntura vera risulta superiore alla sham e che in un altro entrambe hanno un’efficacia doppia rispetto al trattamento convenzionale, la conclusione è che:
“in un contesto terapeutico, l’agopuntura sham, sotto forma di una puntura minima con aghi fuori punto, è improbabile che sia un placebo inattivo”.
Questo è un punto essenziale.
Le conclusioni di Finniss, Kaptchuk, Miller e Benedetti potrebbero essere viziate proprio dal non aver preso in esame questo aspetto, invece essenziale, che il mondo della ricerca in agopuntura, oggi, sottolinea con forza.
Come si può fare un confronto con placebo se il placebo non è inerte e quindi non è un placebo? 15, 16
Abbiamo visto che alcuni studi, in questo campo, si concludono con una sorta di formula di rito: il trattamento con agopuntura risulta efficace, (rispetto al non far nulla o anche rispetto al trattamento convenzionale), ma non più efficace della sham o più efficace ma in modo non statisticamente significativo.
Il punto quindi è: la sham è o non è un placebo affidabile?
L’idea sempre più diffusa è che non lo sia.
Uno studio del 2014 ad esempio, conclude: “Queste procedure non possono essere considerate come controlli inerti secondo la prospettiva della medicina cinese o della biomedica. È necessario sviluppare appropriate linee guida per la valutazione del controllo negli studi sull’agopuntura per valutare il rischio di parzialità dei controlli sham-placebo quando si effettuano revisioni sistematiche. La terminologia utilizzata per descrivere le procedure di controllo deve essere sviluppata e standardizzata”.17
Lund e Lundeberg osservano che “la maggior parte degli studi controllati sull’agopuntura ha utilizzato l’agopuntura minima, superficiale, fittizia o “placebo”. È stato recentemente dimostrato che il leggero tocco della pelle stimola i meccanocettori accoppiati alle fibre afferenti amieliniche (C) a conduzione lenta, con conseguente attività nella regione insulare, ma non nella corteccia somatosensoriale. Si è ipotizzato che l’attività di queste afferenze tattili induca una risposta “limbic touch” che produce reazioni emotive ed ormonali. È probabile che, in molti studi di agopuntura, le procedure di controllo che sono intese essere inerti, stiano effettivamente attivando queste afferenze tattili e conseguentemente determinino l’alleviamento della componente affettiva del dolore. Questo potrebbe spiegare perché gli interventi di controllo abbiano un’efficacia simile all’agopuntura nell’alleviare le condizioni di dolore che sono prevalentemente associate a componenti affettivi come l’emicrania o la lombalgia, ma non quelli con una componente sensoriale più pronunciata, come l’artrosi del ginocchio o l’epicondilite laterale.18
Come si vedrà nel prosieguo del lavoro in realtà l’agopuntura si è dimostrata efficace anche nella terapia delle gonalgie e dell’epicondilite, quindi l’ipotesi degli autori andrebbe corretta.
Rimane invece il concetto che l’agopuntura sham non sia inerte.
MacPherson nel 2014 scrive: “Gli aghi penetranti sembrano avere un’importante attività fisiologica. Raccomandiamo di evitare questo tipo di sham”.16
E’ Birch tuttavia, già nel 2006, a sostenere con forza quest’idea in un lavoro che vale la pena di leggere e di cui si riportano integralmente le conclusioni:
“L’assunzione per cui una procedura medica sham sia inerte quando non lo è, genera dei pregiudizi nei confronti della procedura medica per la quale la sham è usata come controllo. Ciò rende difficile trovare differenze significative tra la procedura sham e quella reale. La conclusione scontata dei trials su queste procedure mediche, che la procedura non era migliore del placebo, è fuorviante per il lettore ed è imprecisa. In questi studi la conclusione o è errata, o non è possibile dimostrare che sia corretta, rendendo così molte di queste prove difficili se non impossibili da interpretare e le reviews di questi studi sono aperte al dibattito. I trials su queste procedure mediche dovrebbero smettere di affermare che sono “placebo controlled” o che la loro sham sia un placebo a meno che non possano dimostrare che la loro sham sia in effetti inerte e convalidata come trattamento placebo. La pratica di formulare ipotesi a priori su quali siano gli effetti placebo accettabili in uno studio, deve essere riesaminata, poiché ciò è stato responsabile dell’introduzione di ipotesi errate sulla natura del placebo e di pregiudizi nei confronti della terapia oggetto di indagine. Spesso queste ipotesi a priori si basano sull’ignorare la letteratura pubblicata sugli effetti del trattamento e sui meccanismi biologici che sono noti sorgere in risposta ai metodi di trattamento proposti. I trials chirurgici controllati con placebo appaiono impossibili. Gli studi di agopuntura controllati con placebo non possono utilizzare procedure sham invasive. Se in uno studio di agopuntura viene utilizzata una procedura sham non invasiva, bisogna studiare gli effetti fisiologici della sham per stabilire che essa sia in effetti inerte e devono essere usate procedure e metodi di controllo più complessi e completi per controllare separatamente altri effetti fisiologici non specifici. Inoltre, le basi concettuali e teoriche della pratica di agopuntura devono essere meglio considerate, per garantire che i processi di guarigione naturali che sono l’obiettivo della terapia non siano confusi con il placebo. Si tratta di un’area estremamente complessa e difficile, in cui pochi studi hanno tentato di eseguire controlli completi e resta da vedere quanto i metodi proposti per farlo siano pratici, accettabili e fattibili”.15
Uno dei problemi della ricerca attuale è quindi nel metodo. Per molti anni gli studi si sono focalizzati e quindi modellati sull’idea che la cura di una patologia fosse sostanzialmente farmacologica. In quel caso ottenere un placebo, al netto di tutte le possibili insidie, si rivela un’impresa relativamente semplice. In agopuntura, ma anche in altre tipologie di terapia, compresa quella chirurgica ad esempio, il problema di trovare un vero placebo rimane.
Confrontare il nero con il bianco è piuttosto semplice. Ma la differenza tra due grigi può diventare minima e statisticamente non significativa. L’agopuntura praticata in ambulatorio è un’agopuntura personalizzata che si focalizza sul quadro specifico di quel paziente. I punti da selezionare possono variare molto da caso a caso anche se il problema diagnosticato secondo i canoni della medicina occidentale appare lo stesso: un’emicrania potrà essere trattata ad esempio con punti diversi in pazienti con un corredo sintomatologico diverso secondo i canoni della medicina cinese, anzi, durante il ciclo di sedute, il terapeuta potrà variare alcuni punti nello stesso paziente, in base a ciò che osserverà e ai cambiamenti che avrà modo di registrare. Tutto ciò mal si sposa con l’esigenza di creare un protocollo standardizzato per una ricerca sperimentale. Giocoforza negli studi compiuti in agopuntura, i trattamenti “standardizzati” si allontaneranno dai trattamenti realmente eseguiti negli ambulatori e studi medici, saranno un po’ meno agopuntura vera e un po’ più agopuntura sham. Ritornando all’esempio dei colori, se il trattamento “reale” di agopuntura è un nero, il trattamento di agopuntura “vera”, standardizzato, in un trial sarà non più un nero profondo ma su una scala di grigio. D’altra parte un placebo per essere tale, per definizione, dovrebbe essere qualcosa di assolutamente inerte. Come abbiamo visto, l’agopuntura sham, utilizzata come placebo, placebo non è, perché assolutamente non inerte. Il placebo ideale, nel nostro esempio cromatico, dovrebbe essere un bianco ma, dato che qualunque stimolazione della cute non è inerte, l’agopuntura cosiddetta sham, non è un bianco, ma piuttosto entra anche essa in una scala di grigio. E’ chiaro che i risultati dei lavori che confrontano due grigi e non un bianco (placebo inerte) con un nero (terapia oggetto di studio), sono falsati e rischiano di restituire risultati paradossali: una terapia efficace con un placebo altrettanto efficace o poco meno o persino un placebo più efficace di una terapia efficace!
Gli studi in cui l’agopuntura vera e quella sham risultano entrambi efficaci senza una grande differenza in favore dell’agopuntura vera, rappresentano più una conferma che la sham non sia inerte piuttosto che l’agopuntura sia efficace quanto un placebo.
Lo dimostra l’esistenza di quelli che Langevin e collaboratori hanno definito come “paradossi” della ricerca in agopuntura, primo su tutti la maggior efficacia dell’agopuntura e talora anche della sham rispetto alle terapie convenzionali (che hanno già superato il loro confronto con il placebo). Alcuni studi hanno dimostrato una superiorità, ad esempio, dell’agopuntura sulla terapia convenzionale nel trattamento della sciatica 19, 20, 21 della lombalgia 22,23,24 del dolore al tallone e alla pianta del piede 25. Ci troviamo così di fronte ad una situazione paradossale: un placebo efficace quanto la terapia oggetto di studio ed entrambi più efficaci di una terapia usuale per quel problema che a sua volta ha superato il proprio confronto con placebo. Qualcosa evidentemente non torna.
Abbiamo sin qui analizzato i casi in cui gli studi concludono che agopuntura vera e agopuntura sham, usata impropriamente come placebo, si dimostrino entrambi efficaci nel trattamento di svariati disturbi. Abbiamo visto come questo non voglia dire che l’agopuntura sia un placebo, come sostenuto erroneamente da qualcuno, ma che negli studi si usino dei controlli non idonei ed in generale ci siano dei problemi di metodo, in parte ancora difficili da superare (come standardizzare una terapia che fa della personalizzazione un suo punto essenziale).
Tuttavia, al netto di tutte le problematiche metodologiche sino a qui analizzate, tutta una serie di altri lavori, finora non citati, mostra come l’agopuntura vera sia superiore alla sham, nonostante la sham non sia inerte. Ciò rafforza ancor di più le considerazioni fin qui fatte. Efficace, nonostante tutto. Efficace nonostante l’agopuntura “vera” degli studi sia in realtà un trattamento non equivalente ad un trattamento a regola d’arte realizzato in un contesto ambulatoriale. Efficace nonostante l’agopuntura sham usata come placebo sia tutto fuorché un placebo inerte. Si potrebbe dire che un’agopuntura fatta male (agopuntura “vera” negli studi) sia comunque migliore di un’agopuntura fatta peggio (agopuntura sham) e talora entrambe siano migliori di un trattamento usuale, farmacologico o non. Non male.
In uno studio del luglio del 2018 pubblicato su JAMA, l’uso dell’agopuntura “vera” per il trattamento dei dolori articolari nelle donne in chemioterapia con inibitori delle aromatasi, è risultato superiore alla sham. 26
In una revisione della Cochrane il trattamento profilattico dell’emicrania con l’agopuntura è risultato superiore alla sham e anche al trattamento farmacologico.27
In un’altra revisione della Cochrane gli Autori hanno trovato che l’agopuntura per il trattamento della dismenorrea, risulta in molti casi superiore sia al placebo che alle cure abituali.28
In uno studio sul trattamento dell’epicondilite, l’agopuntura vera è risultata superiore alla sham.29
Chan e collaboratori riportano che l’agopuntura vera è stata più efficace della sham nel ridurre la dose giornaliera nei pazienti eroinomani in trattamento con metadone.30
MacPherson e collaboratori hanno evidenziato che l’agopuntura è più efficace della sham e del trattamento convenzionale nel trattamento di varie tipologie di dolore.31
Occorre considerare inoltre un altro aspetto.
Gli RCT rappresentano la cima della piramide gerarchica delle evidenze sperimentali con un’elevata validità che permette di ridurre in modo importante il pericolo di bias. Il setting è quello organizzativo-assistenziale ideale, la popolazione è altamente selezionata attraverso molti criteri di esclusione e di inclusione che la rendono anche omogenea. Gli operatori che eseguono il trattamento sono altamente esperti e formati e l’intervento stesso è standardizzato e unico, cioè senza interventi simultanei a costituire elementi confondenti. E’ chiaro che pur eliminando diversi possibili bias, (ma non tutti), un RCT così condotto (quando ci riesce), ci può dire molto sull’efficacy ma molto meno sull’effectiveness, intendendo, per efficacy, quanto un trattamento si dimostra valido nelle condizioni ideali di un RCT mentre per effectiveness, quanto un trattamento si dimostri effettivamente utile nel contesto di una pratica clinica reale.
D’altra parte uno studio osservazionale, che si pone un gradino più in basso di un RCT nella scala gerarchica, ha come setting quello dell’assistenza reale, la popolazione oggetto di studio è eterogenea in modo più simile a quel che si vede quotidianamente anche perché i criteri di esclusione utilizzati sono pochi o non ce ne sono affatto. Gli operatori, sono gli operatori abituali e l’intervento è applicato con flessibilità e spesso in concomitanza con altri. E’ chiaro che, se da una parte uno studio del genere permetta di rispondere più compiutamente alla domanda se un trattamento sia efficace nel mondo reale, d’altra parte perde il rigore di un RCT e i risultati possono essere viziati da diversi confondenti. 32
Gli scettici/scientisti ragionano solo in termini di efficacy sottovalutando erroneamente l’effectiveness.
Del resto gli integralisti delle medicine alternative, tendono a fare l’esatto opposto.
Alcune soluzioni sono state proposte. Ad esempio un uso maggiore dei pragmatic trial che hanno il compito di valutare l’effectiveness reale di un trattamento che si è dimostrato efficace in un contesto ideale.
In conclusione, esistono ad oggi aspetti critici dell’EBM, non soltanto nell’ambito dell’agopuntura, degli evidenti limiti metodologici e non solo. Questi limiti in un campo di ricerca come l’agopuntura, tendono a sottostimare gli effetti della terapia trascurando spesso l’effectiveness del trattamento e focalizzandosi eccessivamente sull’efficacy in un contesto in cui tuttavia, il controllo con un placebo non inerte limita di molto l’interpretazione dei risultati.
Nonostante tutto ciò l’agopuntura, ha mostrato più volte la sua efficacy risultando superiore al placebo/non placebo rappresentato dall’agopuntura sham, oltre che la sua incontestabile effectiveness nella vita reale. Efficacia che qualche scettico ancora tenta di assimilare grossolanamente ad un mero effetto placebo.
L’OMS ha valutato in un report dei primi anni 2000 l’efficacia dell’agopuntura. Ha analizzato anche la questione “placebo” in un passaggio che è di seguito riportato in conclusione di quest’articolo:
“A differenza della valutazione di un nuovo farmaco, gli studi clinici controllati di agopuntura sono estremamente difficili da condurre, specialmente se devono essere ciechi nel design e l’agopuntura deve essere confrontata con un placebo. Sono state progettate varie procedure di agopuntura “falsa” o “placebo” , ma non sono facili da eseguire in paesi come la Cina, dove l’agopuntura è ampiamente usata. In questi paesi, la maggior parte dei pazienti sa molto di agopuntura, inclusa la sensazione speciale che dovrebbe essere sentita dopo l’inserimento o durante la manipolazione dell’ago. Inoltre, gli agopuntori [cinesi] considerano queste procedure non etiche, perché sono già convinti che l’agopuntura sia efficace. In realtà, la maggior parte degli studi clinici controllati con placebo sono stati intrapresi nei paesi in cui c’è scetticismo circa l’agopuntura, così come notevole interesse. Un modo più pratico per valutare l’effetto terapeutico dell’agopuntura è quello di confrontarlo con l’effetto di una terapia convenzionale attraverso studi clinici controllati randomizzati o studi di gruppo, a condizione che le condizioni di malattia prima del trattamento siano comparabili tra i gruppi, con studi di outcome sviluppati per tutti i pazienti. A causa della difficoltà di escludere l’effetto placebo, uno studio che compari l’agopuntura con l’assenza di trattamento non può essere attendibile per valutare questa pratica. Anche gli studi retrospettivi, in cui l’effetto dell’agopuntura viene confrontato con trattamenti passati, non paiono significativi, in particolare se non sono stati ben progettati. Studi non comparativi sono certamente poco significativi, in particolare quando l’agopuntura è usata per il trattamento di una malattia auto‐limitata. Tuttavia, se un rapido miglioramento può essere ottenuto nel trattamento di una malattia cronica di lunga data, o se vi è netto miglioramento in una malattia che è generalmente riconosciuta come non rispondente al trattamento convenzionale, l’effetto dell’agopuntura dovrebbe essere considerato in una luce più favorevole, anche quando uno studio controllato ben progettato non è disponibile. Un’altra difficoltà nel valutare la pratica dell’agopuntura è che l’effetto terapeutico dipende molto dalla conoscenza degli agopuntori e dalla loro abilità e competenza nella scelta e nella localizzare dei punti di agopuntura e nella manipolazione gli aghi. Ciò può in parte spiegare le disparità o incongruenze nei risultati riportati da diversi autori, anche quando i loro studi sono stati effettuati su basi metodologiche ugualmente valide.
In conclusione, la valutazione della pratica dell’agopuntura per arrivare a conclusioni generalmente accettate, non è un compito facile. Mentre indubbiamente l’efficacia costituisce un aspetto della massima importanza, altri fattori devono essere considerati, compresa sicurezza, costo, disponibilità presso i servizi sanitari locali. A parità di efficacia, questi ulteriori fattori possono portare a diverse valutazioni dell’agopuntura in diversi Paesi. Tuttavia sono necessarie conclusioni applicabili a tutto il mondo, in particolare per i Paesi in cui il corretto sviluppo della pratica dell’agopuntura avrebbe portato un grande beneficio. Le valutazioni non dovrebbero quindi essere limitate a quelle malattie per le quali i moderni trattamenti convenzionali sono inadeguati o inefficaci. Il trattamento del dolore con l’agopuntura è stato ampiamente studiato grazie al successo di interventi chirurgici svolti in analgesia agopunturistica. Per le altre affezioni abitualmente trattate con l’agopuntura ci sono meno dati sperimentali che godano di una metodologia di ricerca adeguata.
In generale, l’agopuntura è un trattamento sicuro se viene eseguito correttamente da un professionista ben addestrato. A differenza di molti farmaci, è una terapia priva di tossicità e le reazioni avverse sono minime. Questo è probabilmente uno dei principali motivi per cui l’agopuntura è così popolare nel trattamento del dolore cronico in molti Paesi. Come accennato in precedenza, l’efficacia dell’agopuntura è paragonabile a quella della morfina nel dolore cronico, ma senza gli effetti collaterali della morfina, come la dipendenza. Anche se l’effetto della terapia con agopuntura dovesse essere meno potente di quello dei trattamenti convenzionali, l’agopuntura può essere degna di considerazione a causa della tossicità e degli effetti negativi dei trattamenti convenzionali. Per esempio, ci sono rapporti di studi clinici controllati che dimostrano che l’agopuntura è efficace nel trattamento di artrite reumatoide, sebbene non così potente come i corticosteroidi. Poiché, a differenza dei corticosteroidi, l’agopuntura non provoca gravi effetti collaterali, in questa patologia sembra ragionevole usare l’agopuntura, nonostante la differenza di efficacia.
[…] Le valutazioni cliniche indicano se una terapia funziona; la ricerca sui meccanismi coinvolti indica come una terapia funziona e può fornire informazioni addizionali importanti sulla sua efficacia. Il fatto di sapere che l’agopuntura è efficace ed il perché rende il praticante sicuro nel suo impiego e permette altresì un impiego più appropriato della tecnica. La valutazione clinica può precedere gli studi sui meccanismi di azione, o viceversa. Per l’agopuntura, nella maggior parte dei casi, l’effetto clinico è stato testato
per primo. L’uso della tecnica può quindi essere ulteriormente ampliato sulla base dei risultati della ricerca sui meccanismi di azione. Ad esempio, gli studi sperimentali sull’effetto dell’agopuntura sui globuli bianchi hanno portato ad una sperimentazione che
ha dimostrato l’efficacia dell’agopuntura nella leucopenia dalla chemioterapia antiblastica.
Ad oggi [2002 n.d.t], la ricerca scientifica moderna ha rivelato le seguenti azioni di agopuntura:
• induzione dell’analgesia
• azione immunostimolante
•regolazione di svariate funzioni fisiologiche.
In realtà, le prime due azioni possono essere attribuite alla regolazione delle funzioni fisiologiche. Gli effetti terapeutici dell’agopuntura sono quindi indotti tramite un’azione regolatoria su vari sistemi, tanto che l’agopuntura può essere considerata come una terapia aspecifica con un ampio spettro di indicazioni, particolarmente utile nei disturbi funzionali. Anche se è spesso impiegata come trattamento sintomatico (ad esempio per il dolore), in molti casi l’agopuntura agisce su uno degli aspetti patogeni di una
malattia. Benché i diversi punti di agopuntura e le differenti manipolazioni possono esplicare differenti azioni, il fattore più importante che influenza il risultato è la condizione del paziente. Numerosi esempi dimostrano che l’azione regolatoria dell’agopuntura è bi‐direzionale. L’agopuntura riduce la pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione e la eleva in pazienti con ipotensione; aumenta la secrezione gastrica in pazienti con ipoacidità e la diminuisce in pazienti con iperacidità; normalizza la motilità intestinale sotto osservazione ai raggi X nei pazienti con colite spastica o ipotonia intestinale. Pertanto, raramente l’agopuntura induce peggioramenti del quadro sintomatologico. Nella maggior parte dei casi, il pericolo principale della sua applicazione riguarda la mancata adozione di una terapia convenzionale corretta. Dal momento che la sua azione terapeutica si esplica mediante una mobilitazione delle potenzialità dell’organismo, l’agopuntura non produce effetti negativi, come fanno molte terapie farmacologiche. Ad esempio, quando il rilascio di idrocortisone svolge un ruolo importante nella produzione di un effetto terapeutico, le dosi di questa sostanza rilasciate grazie all’agopuntura sono piccole e finemente regolate, evitandosi così gli effetti collaterali della chemioterapia idrocortisonica. D’altra parte, e per gli stessi motivi, l’agopuntura ha dei limiti. Anche nei quadri clinici in cui l’agopuntura è indicata, essa potrebbe non funzionare se le risorse disponibili nell’individuo non sono adeguate per il recupero [dello stato di salute].
[…] Negli ultimi decenni, gli studi clinici censiti sono numerosi, tuttavia, solo gli articoli che soddisfano uno dei seguenti criteri sono inclusi in questa revisione:
• studi randomizzati e controllati (per lo più con “falsa agopuntura” o terapia convenzionale come controllo) con un numero adeguato di pazienti osservati;
•studi clinici controllati randomizzati (per lo più comparazioni di gruppo) con un numero adeguato di pazienti osservati e condizioni comparabili nei vari gruppi prima del trattamento.
In molti studi clinici controllati con placebo la “falsa agopuntura” è stata effettuata mediante puntura di punti teoricamente irrilevanti [privi di un’indicazione] o non corretti [punti non di agopuntura]. Questo tipo di controllo in realtà offre solo informazioni sui punti più efficaci, non circa gli effetti specifici dell’agopuntura. I risultati positivi di questi studi, che hanno rivelato che la vera agopuntura è superiore alla “falsa agopuntura” in maniera statisticamente significativa, forniscono una prova dell’efficacia dell’agopuntura.
D’altro canto, i risultati negativi di tali studi, in cui sia la vera che la “falsa” agopuntura hanno mostrato notevoli effetti terapeutici con nessuna differenza statisticamente significativa tra loro, difficilmente possono essere presi come prova per negare l’efficacia dell’agopuntura. In quest’ultimo caso, in particolare nel trattamento del dolore, molti autori hanno potuto solo concludere che erano necessari ulteriori studi di controllo. Pertanto, questi reports non sono generalmente inclusi in questa revisione”.33
Obiettivo L’agopuntura viene spesso utilizzata per alleviare i sintomi della Sindrome Fibromialgica (FMS). Il nostro obiettivo è accertare se l’agopuntura…
Obbiettivo Valutare l’efficacia e la sicurezza dell’agopuntura per la sciatica discogena. Disegno Studio a centro singolo, parallelo, randomizzato, controllato con agopuntura…
Scopo La fibromialgia (FM) può causare dolore cronico diffuso e compromettere seriamente la qualità della vita dei pazienti. La terapia…
2 Marzo 2017 Ricablaggio con Agopuntura della corteccia somatosensoriale primaria nella sindrome del tunnel carpale Autori: Yumi Maeda, Hyungjun Kim, Norman…
22 Ottobre 2012 Agopuntura per il dolore cronico Metanalisi IPD Autori: Andrew J. Vickers, DPhil; Angel M. Cronin, MS; Alexandra C. Maschino, BS; et…
